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Cambios en los hábitos de consumo Los últimos años hemos visto nacer y desarrollarse nuevas tendencias que si bien en un principio parecía que reemplazarían a la televisión tradicional no han hecho más que fortalecerla. El consumo medio ha aumentado en los últimos diez años en más de un 10% llegando a una media diaria de más de 4,5 horas. La masificación de la banda ancha y los dispositivos conectados (PC, tablets, smartphones, etc) se han convertido en un complemento extraordinario para la televisión que continua siendo el rey del salón, creándose el concepto multipantalla. Este crecimiento ha posibilitado nuevas formas de consumo desde múltiples dispositivos, el cual tiene un gran impacto en internet donde el video representa más del 74% del tráfico total y se espera que esta cifra llegue al 90% en 2015. Con todo este avance tecnológico y su asimilación por parte de los clientes se está creando una nueva forma de consumo llamada Flexilinear1 que está a caballo entre la televisión lineal tradicional y el Video bajo Demanda. Esta nueva categoría se caracteriza por el consumo de contenido de canales lineales pero en un espacio temporal posterior a la emisión que puede abarcar desde el inicio hasta el final del programa (restart) o incluso hasta semanas (catchup TV). El contenido Flexilinear tiene la ventaja de que, al estar basado en la TV lineal tradicional, está cuidadosamente seleccionado por los programadores de los canales lineales, los cuales llevan haciendo este trabajo de edición durante muchos años y son expertos en escoger lo que interesa al televidente en cada momento. A diferencia de la TV lineal, el contenido Flexilinear puede estar disponible, por ejemplo, hasta 7 días y así “nunca te pierdes nada”. Y a diferencia del Video bajo Demanda tradicional, el contenido Flexilinear tiene una dimensión temporal que lo hace más relevante para el usuario: el último capítulo de la serie que todos ven en la oficina, las películas más nuevas, etc. Esta nueva forma de entender la televisión también se ha visto influido por los canales tradicionales que han incorporado en su oferta aplicaciones (para móviles y tabletas) así como sitios web para el consumo a la carta del contenido. Casi 8 de cada 10 internautas españoles2 han accedido en alguna ocasión a estos sitios web. También estos avances han influido en los modelos de negocio donde se ha evolucionado desde la subscripción de canales hacia alquileres y subscripciones mixtas de canales y películas en video bajo demanda. Estrategia de contenidos El mercado del entretenimiento funciona con una serie de dinámicas complejas que incluyen exclusividades, Monográfico TV conectada La tecnología ha facilitado una reorganización completa del panorama audiovisual y los diferentes actores ofrecen soluciones diversas para posicionarse en un entorno que claramente está evolucionando. Telefónica, que es proveedor de televisión de pago para más de 3,3 millones de clientes en Europa y América Latina, presenta a través de este artículo su Servicio Global de Video (Global Video Platform GVP) que es la propuesta de la multinacional a estos cambios tan rápidos y profundos en el sector. Una solución independiente de la tecnología de conectividad, que permite disfrutar de los contenidos en múltiples dispositivos. Un ejemplo de modelo convergente. Disfrutar de video en cualquier dispositivo Luis Velo Director Global de Video de Telefónica Digital. David del Val Director de Gestión de Producto de Video de Telefónica Digital. Monográfico TV conectada ventanas, periodos acotados de licencia, etc. y que son los pilares sobre los cuales productores y distribuidores han construido su negocio a lo largo de más de un siglo. Los proveedores de contenidos trabajan en torno a un modelo de negocio, muy establecidos, que esta basado en ventanas temporales, regiones y en fuertes campañas de marketing sobre determinados contenidos. Como resultado de esto no todas las películas o series están disponibles al mismo tiempo en todas la regiones y en los distintos canales de distribución, como por ejemplo, cines, televisiones de pago, videoclub, etc. Por otra parte si bien la producción de contenidos tiende cada día un poco más a ser una industria, no deja de tener un componente artístico que nos sorprende regularmente con éxitos o fracasos inesperados. Trabajar con un producto tan difícilmente parametrizable representa una oportunidad enorme porque satisface necesidades emocionales del cliente y por ello permite cubrir de valor otros servicios que tienden a estar más “comoditizados”. El sector en su conjunto está reorganizándose y no solo por los avances técnicos. La crisis ha azotado muy duramente al sector de los contenidos, se han cerrado numerosas salas de cine y el mercado publicitario ha caído enormemente. La producción se ha resentido evidentemente y son numerosas las productoras que han entrado en dificultades en los últimos tiempos. Si bien se trata de un momento muy complejo, creemos que la necesidad básica del espectador sigue siendo la misma, está latente y buscando satisfacerse. Aunque pudiera parecer que las ventanas son un sistema anticuado o que no evolucionan lo suficientemente rápido, lo cierto es que está mutando progresivamente. Las ventanas progresan a medida que se van afianzando nuevas oportunidades de negocio (TVoD3 por ejemplo) y desapareciendo otras (alquiler de DVD por ejemplo). En nuestro país presenta una oportunidad de crecimiento muy relevante porque las tasas de penetración están muy por detrás de cualquier país desarrollado. El fútbol que hasta hace unos años estaba disponible en abierto está actualmente prácticamente en su totalidad en el pago: el contenido ha migrado buscando la opción que más ingreso le genera. Pensamos que esta tendencia puede extenderse a más contenidos y que con ello se fortalecerá el valor premium de la Tv de pago. Desde el punto de vista de contenidos estas nuevas formas de consumo son todo un reto pues modifican los parámetros espacio/tiempo que fueron la base del sistema de ventanas en los últimos años. Un servicio que se puede disfrutar y se disfruta a cualquier hora y en todas partes necesariamente tiene que tener mucho valor. Por ello desde hace años trabajamos por ir por delante de la tecnología y negociar los contenidos preparándolos para su distribución multipantalla y sobre cualquier red. En concreto, en España la oferta de contenidos de Movistar TV se ha reconfigurado para ser más competitiva. Estamos preparados para atender las necesidades más básicas de cliente y ofertamos una selección de canales de TV de todas las temáticas, con el Set-Top-Box para la televisión principal y el multipantalla incluidos, y con HD para los clientes con fibra óptica. También estamos preparados para presentar al cliente una oferta flexible y adaptada a sus necesidades en la que solo paga por lo que disfruta, pudiendo sumar tantas opciones como quiera y configurar así toda una gama de productos que compiten a primer nivel del país, tanto en precio como en contenido disponible. En estas opciones de crecimiento tenemos una oferta completa para aquellos que solo buscan específicamente fútbol, todo el fútbol sin perderse ningún partido ni competición. Además contamos con una destacada oferta de entretenimiento que incluye canales exclusivos de series y cine para aquellos que no quieren perderse ninguno de los blockbusters o las grandes series de Hollywood. Para aquellos clientes que buscan cubrir las complejas y diversas necesidades familiares, ofrecemos un conjunto de los anteriores al mejor precio. También ofrecemos diversos paquetes temáticos para minorías o canales a la carta, además de las distintas opciones de disfrute interactivo (grabaciones, VOD y Suscripciones de VOD). En los próximos meses está previsto que reforcemos progresivamente la oferta con nuevos contenidos. Las ventanas progresan a medida que se van afianzando nuevas oportunidades de negocio (TVoD por ejemplo) y desapareciendo otras (alquiler de DVD por ejemplo). En nuestro país presenta una oportunidad de crecimiento muy relevante porque las tasas de penetración están muy por detrás de cualquier país desarrollado” “ TV conectada Monográfico Estrategia de producto El Servicio Global de Video de Telefónica Digital es la respuesta de Telefónica al nuevo estilo de vida digital y siempre conectado de sus clientes. Este servicio es único en su tipo, ofrece una nueva forma de experimentar la TV, con el mejor contenido y las mejores funcionalidades sin importar la tecnología de conectividad (IPTV, Satelite, Cable, OTT) a una escala global a través de múltiples dispositivos (TV, PC, Tablets, Smartphones y consolas). Para conseguir este ambicioso objetivo se ha desarrollado la Global Video Platform (GVP) la cual está basada en tecnología propia de Telefónica Digital que además integra componentes de proveedores de referencia mundial y que utiliza nuestra propia red de distribución de contenidos (CDN). Cada empresa/operadora del grupo, es capaz de crear su propia oferta y gestionar su propio servicio en su país, que a su vez es una parte del Servicio Global de Video. Esta infraestructura permite a cada operadora disponer de dos servicios fundamentales: u Pay TV: servicio de Televisión de pago con los mejores canales del mercado y que se ofrece en las modalidades Standard (Cable y Satélite) y Premium (IPTV y Satélite/ Cable + Banda ancha), este último ofrece una experiencia de uso superior y funcionalidades tales como PVR4 en red, cambio rápido de canales, video bajo demanda y acceso desde múltiples dispositivos. u Play: servicio de video bajo demanda por suscripción que permite disfrutar los contenidos a través de internet (Over the top) y en múltiples dispositivos (TV conectadas, Tablet, smartphones, PC, videoconsolas, etc.) Estos productos integran una única experiencia de usuario que ha sido desarrollada y adaptada a las particularidades de cada pantalla donde se puede disfrutar de un producto de video de Telefónica. Conclusión En un mundo en el que los consumidores demandan ver los mejores contenidos en cualquier dispositivo y sin restricciones de horario, Telefónica continúa invirtiendo en Europa y Latinoamérica para ofrecer los paquetes de contenidos más atractivos usando las tecnologías más avanzadas. Pocos operadores en el mundo pueden igualar nuestra oferta de televisión de cable, satélite, IPTV y OTT, y ofrecerla de forma homogénea en tantos países, en tantos dispositivos, y con tanta flexibilidad para que el usuario disfrute del contenido cuando quiera y donde quiera. 3 Notas: 1 Fuente: TV, non-linear and disruption - The impact of the internet on traditional broadcasters, Enders Anaysis 2 Televidente 2.0 (VI Oleada), Informe Global de resultados v2, Julio 2012 3 Transactional VideoOnDemand 4 Personal Video Recorder o grabador de vídeo digital In this article, Telefónica presents its Global Video Platform (GVP) aimed at providing video services to all types of user devices in a time flexible manner, independently of the communications technology used (IPTV, Satellite, Cable, OTT) to reach the customer. The GVP platform will implement “Flexilinear” capability, which lies midway between classic broadcast and Video on Demand (VoD), by offering restartto viewers that are just minutes behind the scheduled transmission as well as catchup TV, providing access to programming up to one week old. The GVP will be available to the over 3.3 million Telefónica pay TV subscribers in Europe and Latin America. It will enhance the enormous experience acquired over decades by broadcast TV programmers by adding availability from Tablets, Smartphones, Game Consoles, Computers and TVs, while additionally providing the user with “Never Miss Anything” capability. The GVP will offer contents from a wide range of global content providers through Telefónica’s Content Delivery Network (CDN). The new viewing capabilities offered will lead to entirely new challenges for programmers as they will undoubtedly alter viewing habits once viewers grasp the flexibility of terminal and time independence. Enjoying television on any device Desde el punto de vista de contenidos estas nuevas formas de consumo son todo un reto pues modifican los parámetros espacio/tiempo que fueron la base del sistema de ventanas en los últimos años” “

del mando a distancia de su televisor, que no está demandando una elevada dosis de interacción con el terminal, y que valora la inmediatez de la respuesta, el acceso a la información, y que prefiere compartir la misma pantalla en lugar de estar condicionado a relacionarse con 2 ó 3 medios diferentes para llegar a los mismos contenidos. Consideramos que estas ventajas fundamentales de usabilidad y facilidad de despliegue son cruciales cuando hablamos de nuevas tecnologías y su aceptación social. ¿Qué es y cómo funciona? La Televisión Híbrida es un medio para lograr conjugar en un mismo dispositivo (Set Top Box, Televisor Inteligente, DVR, etc) la capacidad de acceder por el telespectador de manera fluida a un medio lineal (Broadcast), y a un medio no-lineal (Broadband), de forma simultánea y sin transiciones perceptibles o interrupciones entre las diferentes informaciones (seamless overlay). A través del medio lineal “broadcast” se recibirían los contenidos principales y compatibles con los televisores actuales, incluidos HDTV, 4K, etc, comunes a todos los usuarios del canal o programa convencional y por el medio no-lineal “broadband” se dispondría de contenidos específicos solicitados por cada telespectador de la plataforma web de cada broadcaster, tales como por ejemplo: u Imágenes extra (cámaras de plano de recurso, tomas falsas, making of). u Contenidos descargables, en abierto o suscripción (VoD, PPV). u Guías de programación mejoradas (EPGs). u Teletexto mejorado. u Información de noticias. u Información meteorológica, datos en tiempo real, Bolsa, etc. u Acceso a redes sociales (Facebook, Twitter, etc,). u Juegos interactivos. Al mismo tiempo se dispondría de la posibilidad de envío de información en tiempo real al canal o programa por parte del usuario: votaciones, contribuciones, etc. en modo up-stream. esde la División de Tecnologías de Mediaset España, queremos compartir algunas reflexiones sobre la tecnología que consideramos con mayores posibilidades dentro de lo que se ha venido a denominar como TV Conectada, Televisión Híbrida o más concretamente su estándar a nivel europeo HbbTV (Hybrid Broadcast Broadband TV) y que en España ha cristalizado en “TDT-Híbrida”. Desde nuestro punto de vista, la Televisión Híbrida es lo que podemos denominar “una tecnología habilitadora” (enabling technology) ya que abre posibilidades no disponibles anteriormente para los usuarios más representativos del entorno televisivo. Habilitadora porque nos permite ofrecer una nueva ventana a los espectadores que ya disfrutaban de otras facilidades: teletexto, subtitulación, EPG (guía electrónica de programación), etc. que se han ido introduciendo de forma progresiva, complementando a los contenidos audiovisuales principales. También habilitadora porque va orientada hacia un usuario de perfil medio, acostumbrado a la utilización D Monográfico TV conectada En este artículo se plantea el recorrido presente y futuro de la TDT Híbrida, , desarrollada sobre la base del estándar europeo HbbTV (Hybrid Broadcast Broadband TV) . Se exponen sus posibilidades técnicas y sus prestaciones, así como los modelos de negocio asociados y el rol de los diferentes actores de este nuevo ecosistema. Este modelo ha servido de base al desarrollo por parte de Mediaset, con Telefónica como socio tecnológico principal, de su plataforma de TV digital híbrida. La televisión conectada: un entorno de interacción División de Tecnologías y Operaciones de Mediaset Nótese aquí la diferencia con SmartTV o IPTV, en que la comunicación (interacción) no es con el fabricante del receptor o el Operador de Red/ISP, si no con el propio broadcaster/radiodifusor, lo que permitiría la interactividad completa del telespectador con el generador de los contenidos, facilitando su fidelización y la inmersividad en los contenidos de la cadena o programa (reduciendo también los tiempos de zapping, por ejemplo entre pausas). Entre otras características y prestaciones de la TV-Híbrida podríamos citar: u Posibilidad de presentación simultánea y no obstructiva (overlay) de contenidos lineales y no-lineales de forma coordinada y amigable para el usuario. Por ejemplo, poder participar en votaciones o concursos, mientras se sigue disfrutando del programa principal. u Facilidad de uso, tipo broadcast, conjuntamente con un zapping efectivo y fluido, que permita retornar entre canales y seleccionar contenidos diversos de forma eficaz. u Capacidad de adaptación a los diferentes medios de transmisión broadcast: terrestre, cable, satélite, etc. asegurando la compatibilidad con los estándares existentes (DVB-T/H/T-2, DBV-C, DVB-S, etc.). u Acceso a redes de banda ancha: xDSL, fibra óptica, 3G, HSPA+, LTE-4G, etc. de forma transparente y neutral (sin preferencias por un determinado medio u operador de red). Por ejemplo esto permitiría la posibilidad de televisión a la carta, con noticias, información, etc., tanto complementaria del programa principal como adicional (navegación). u Posibilidad de acceso a vídeo bajo demanda (VoD), catch-up, y funciones DVR (avance, retroceso, timeshifting, etc.). u Compatibilidad con los sistemas de señalización actuales para los múltiplex y TS en operación, es decir, garantizar la compatibilidad con los estándares DVBETSI. u Utilización de aplicativos no propietarios, en código abierto (Linux, Java, etc), y simultáneamente con la protección necesaria de los contenidos que se precise para PPV, etc. (CAS, DRMs). u Permitir la aplicación al contenido no-lineal de las regulaciones y legislaciones aplicables a la radiodifusión, por ejemplo, el control parental, identificación y limitación publicitaria, franjas horarias, etc. Una visión conjunta de Ingeniería TIC y empresa, nos muestra oportunidades interesantes para los ingenieros dentro de los procesos de convergencia tecnológica que incluyen la nueva cadena de valor, diferente del broadcasting tradicional (unidireccional, lineal). En este nuevo escenario, se perfilan como actores necesarios los CDNs (redes de distribución/entrega de datos), y los operadores de web que puedan ofrecer un determinado nivel de calidad de servicio (QoS) apto para la distribución de contenido audiovisual, a una gran cantidad de potenciales clientes, y con un acuerdo de cumplimiento (SLA) que puede llegar a equipararse al que se pediría al broadcaster tradicional. En este sentido, Mediaset España lleva trabajando desde hace más de 2 años, conjuntamente con Telefónica como socio tecnológico principal, para poner a punto nuestra propia plataforma de Televisión Digital Híbrida basada en el estándar abierto apoyado por fabricantes, operadores, y radiodifusores basado en la norma ETSI TS 102 796 v1.2.1, que ha tenido una reciente revisión (versión 1.5) en proceso de incorporación al estándar. A modo de resumen, indicar que esta revisión (v 1.5) además de proporcionar una mejora en la calidad subjetiva de vídeo en conexiones lentas o congestionadas TV conectada Monográfico mediante el uso de streaming adaptativo MPEG-DASH, ofrece posibilidades de envío seguro (bajo especificación MPEG-CENC) mejorando la eficiencia en mercados donde se puedan utilizar diferentes tecnologías de DRM, incluyendo también mejoras importantes en la creación de EPGs (incluso semanales), y listas de programas para usuario (“schedules”) con acceso mejorado. La decisión de apostar por este estándar se ha consolidado con el apoyo de la industria y los operadores de red, así como por un elevado número de radiodifusores. Recientemente se han realizado experiencias por Abertis Telecom (julio de 2013) para asegurar los aspectos más importantes de interoperabilidad, y se prevé un despliegue masivo de la tecnología para el segundo semestre de 2013. Modelos de Negocio: Como tal estándar, la nueva especificación además de proporcionarnos seguridad, compatibilidad, evolutividad, y economía de escala (todas ellas necesarias para su despliegue técnico) nos va a abrir otras oportunidades no disponibles actualmente con el modelo “sólo broadcast”. La TV Híbrida, al configurar un canal bidireccional, nos ofrece posibilidades de emular modelos del mundo web potenciados con la experiencia del radiodifusor, tales como: u Distribución de contenidos esponsorizados en abierto. u Distribución de contenidos por micropago o abono. u Modelos de publicidad on-line (banners, pop-ups). u Campañas dirigidas por segmento o tipo de usuario. u Mediciones de audiencia con elevado nivel de acierto. u Encuestas y votaciones interactivas. u Aplicaciones y webs de servicios (públicos y privados). Modelo de Explotación: Un buen ejemplo de cómo se pueden generar estos nuevos contenidos y los links necesarios fue durante los recientes Juegos Olímpicos de Londres 2012, donde la BBC puso en práctica la estrategia del botón rojo del mando a distancia (“Red Button”) para darle al telespectador y usuario de un televisor adaptado, la posibilidad de recibir o descargarse nuevas señales e informaciones complementarias durante el transcurso de los Juegos. En esta experiencia y las posteriores realizadas por broadcasters, fabricantes, y operador (Abertis), se consideraron algunos puntos importantes para el éxito de explotación: Generación de Contenidos Un aspecto importante es la fuente de contenidos. Aunque ya se viene utilizando desde hace tiempo la estrategia de reutilización o mejor readaptación de los contenidos por tipo de pantalla (repurposing), en el caso concreto de la interactividad a través de la TV Híbrida la idea sería aprovechar la ingente cantidad de esfuerzo invertido en la generación previa de las páginas web de cada cadena, sus propios servicios informativos, archivo digital (vídeo, música, imágenes, etc.) además de los sistemas de producción propia y producción externa de directos, series, grabados, etc., para poder disponer de: u Contenidos de texto propios y de agencia: obtenidos principalmente de las plataformas de informativos (Avid i-News, Dalet, Reuters, etc), y otras herramientas web Monográfico TV conectada u Contenidos audiovisuales: recodificados principalmente en H-264/AVC (para mejorar la velocidad de descargas y streamings), wrappers mp4, etc. con un bit rate suficiente (700 kbps ~ 1,5 Mbps) para asegurar resolución y calidad suficientes tanto en imagen reescalada como ampliada y calidad de audio multicanal. u Las plataformas de adaptación, feeding y recodificación de estos contenidos (Screen Systems, Viacces- Orca, Wisi, Adobe, Microsoft, IRT, etc.), necesarias para la inclusión de los ficheros de datos xml y de vídeo codificados en los carruseles de envío de metadatos en los TS (transport streams broadcast) y los links necesarios para las conexiones broadband. Accesos Los costes operativos por acceso a red deben ser optimizados diseñando el software para que el incremento de ancho de banda necesario en los CDNs y el impacto en accesos adicionales a las páginas web del broadcaster sean asumibles, utilizando estándares abiertos no propietarios y de amplia aceptación; con este fin se orienta la especificación hacia procedimientos de streaming optimizados como MPEG-DASH (Dynamic Adaptative Streaming over Http). Cómo puede influir la TV Conectada/TDT Híbrida en el espectador Las encuestas nos indican algunas razones por las que habitualmente nos sentamos a ver la televisión, entre otras: u Para relajarnos de forma no interactiva o interacción ligera (no emails, no envío de datos, etc.). u Ver la televisión en compañía, en familia, con amigos. u Actúa de centro de reunión de la familia. Por otra parte: u Las segundas pantallas y otros dispositivos (consolas, etc.) son habituales en nuestro hogar. u Utilizamos tablets y smartphones como medio de relación con otras personas. u Dedicamos un tiempo significativo a las redes sociales. u La familiarización con aplicaciones multipantalla y multidispositivo es progresiva. En cuanto a tiempos, las últimas encuestas y grupos de trabajo nos hablan de que el consumo medio de televisión en España estaría alrededor de 4h/día por persona. Este consumo es lineal, y aunque la tendencia general es a aumentar el consumo televisivo, sin embargo también se aprecia una desviación -sobre todo en el segmento joven- a consumir contenidos en tablets, móviles, PCs, y otros dispositivos, así como a a la descarga de contenidos vía internet. Si consideramos todo lo anterior, y que el parque de televisores conectables (directamente o a través de dispositivos) crece de forma continua (la renovación suele oscilar entre 3-4 años), y que en 2013 en España, el parque de televisores inteligentes, conectables a Internet llegará a alcanzar los 2,7 millones (GfK, junio 2013), entonces podemos plantearnos que hay una oportunidad muy interesante para esta nueva tecnología y que la “TDT-Híbrida” puede ser un caso de éxito en el medio plazo.3 TV conectada Monográfico As one of Europe’s major broadcast networks, Mediaset would like to share some basic thoughts relative to the advent of Connected TV or Hybrid TV which in Spain is most widely known as Hybrid DTT (Digital Terrestrial TV) based on the HbbTV standard. Our understanding is that Hybrid TV is an enabling technology in that it offers new possibilities for typical viewers that primarily use the TV remote control as their command tool, that do not seek a high level of interaction, that place high relevance on immediate responses and access to information while using a single screen to simultaneously share 2 or 3 different media such as broadcast TV, the Internet and other applications in a seamless overlay. We would like to emphasize that our view of Hybrid TV is one where interactivity is maintained directly with the broadcaster or content provider, whereas Smart TV and IPTV offer interactivity with the receiver manufacturer or network operator (ISP). Hybrid TV includes a bidirectional channel which provides viewer feedback capability thus leading to many new web based business models for broadcasters such as pay per view, online publicity (banners, pop-ups), advertising campaigns aimed at specific market segments, precise audience figures for accurate ratings, interactive voting and polls and many other web applications and services. Connected television: an interactive environment

Retos de la e-Salud Monográfico La aplicación de lasTICal campo de la salud es uno de los ejemplosmás patentes de la capacidad transformadora de las tecnologías en su aplicación a servicios esenciales para los ciudadanos. No solo permite mejorar la asistencia a los enfermos, ofreciéndoles una medicina más personalizada y eficaz, sino que además su uso favorece la sostenibilidaddel sistema sanitario,unretoineludible y global enunmundoinmersoenunprocesode envejecimiento de la población sin precedentes. Dada la creciente presencia de ingenieros de telecomunicación en este campo emergente, lleno de oportunidades de innovación, el Colegio ha promovido la creación de un Grupo de Trabajo de e-SaluddelCOIT,quepretende aglutinar a expertos enesta ramapara impulsar la innovación y el intercambio de conocimientos entre los agentes de este nuevo ecosistema. Los miembros del Grupo se presentan a través de estas páginas de BIT y nos ofrecen un panorama completo del estado del arte y de las tendencias a futuro. Ingeniería y salud se dan la mano en un reto que nos afecta a todos.

Con este escenario el COIT ha impulsado la creación del Grupo de Trabajo e-Salud cuyos objetivos se centran en aglutinar el know-how del sector y potenciar el intercambio de conocimientos y la colaboración entre profesionales y empresas con la finalidad de crecer y afrontar nuevos retos. El grupo permitirá dinamizar el conocimiento, impulsar la innovación, y fomentar la colaboración y la interrelación entre todas las empresas de ingeniería relacionadas con el ámbito sanitario, con el fin de fortalecer la presencia y la posición de la profesión dentro de este sector. Entrando ya en materia, desde el GT e-Salud sabemos que son muchas las áreas de aplicación de la ingeniería dentro del sector salud, donde entre otras podemos destacar: u Diseño,desarrolloe integracióndedispositivosmédicos de monitorización (externos, vestibles e implantables), biosensores y equipos de diagnóstico basados en tecnologías TIC y procesado de datos (e.g. sistemas de imagen médica, apoyo a la decisión). u Desarrollo de aplicaciones médicas para profesionales, de sistemas de gestión e información hospitalaria, sistemas de historia clínica electrónica y sistemas de logística y localización en entornos hospitalarios. Una de las funciones estatutarias del Colegio Oficial de Ingenieros de Telecomunicación es impulsar el progreso de las técnicas propias de la profesión y la difusión de las mismas. En este sentido la aplicación e integración de los principios de la ingeniería con la medicina y la biología con objeto de buscar soluciones a problemas de salud, de gestión hospitalaria y tratamiento de información médica, así como la aplicación de nuevas tecnologías para la mejora de las técnicas diagnósticas, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades es hoy en día una realidad y cada vez la relación entre estos dos campos, ingeniería y salud, es más estrecha. Asimismo, cada vez son más los ingenieros de telecomunicación que centran su actividad profesional a la aplicación de la ingeniería en diferentes áreas relacionadas con la salud ya sea en el desarrollo de equipos de diagnóstico, de dispositivos médicos, de aplicaciones software, sistemas de comunicación, en gestión hospitalaria, etc. El campo de la e-Salud es un sector emergente que está experimentando un crecimiento significativo a nivel nacional e internacional, y se espera que este desarrollo continúe en expansión en los próximos años, representando una gran oportunidad, presente y futura, para la profesión del ingeniero de telecomunicación. U Monográfico Retos de la e-Salud El Grupo de Trabajo de e-Salud del COIT Marta Mateu Arce COIT. Portavoz GT e-salud / ST COITCV [email protected] @MMateuA Vicente Traver Salcedo ITACA - Universitat Politècnica de Valencia Director de grupo Tecnologías para la Salud y el Bienestar [email protected] @vtraver Teresa Meneu ITACA- Universitat Politècnica de València Coordinadora área e-salud. Grupo Tecnologias para la Salud y el Bienestar [email protected] Monográfico Retos de la e-Salud Telecommunications engineers are increasingly finding opportunities in the emerging field of e-Health related technologies such as external, wearable and implanted monitoring sensors, diagnostic equipment based on ICT, medical data processing and applications, hospital data management, Electronic Clinical History (ECH), middleware and interfaces that make medical systems interoperable, telemedicine, remote doctor visits and surgery, m-health, business intelligence, Augmented Virtual Reality (AVR), patient support and guidance, serious games that motivate and educate patients, health information websites and social networks. A special COIT workgroup has been established to divulge thriving new activities in e-Health as described in several of the articles included in this edition of BIT magazine. Introduction u Desarrollo de middlewares e interfaces de comunicación que permitan la integración y la interoperabilidad entre dispositivos y sistemas en el ámbito sanitario. u Desarrollo de aplicaciones de telemedicina, teleconsulta, telecirugía (cirugía virtual o asistida por ordenador) y el intercambio de datos médicos entre profesionales en redes complejas. u Creación de aplicaciones y soluciones para el apoyo y guiado de los pacientes, sus familiares y sus cuidadores. u Desarrollo de portales de información sanitaria y redes sociales en este ámbito. u Creación de aplicaciones avanzadas de motivación y educación en la salud, incluyendo serious games. u Desarrollo de servicios y aplicaciones de mhealth. u Diseño de modelos y simuladores de las funciones fisiológicas y sistémicas del cuerpo humano y de situaciones patológicas (e.g. arritmias cardíacas) u Desarrollo de soluciones de business intelligence, control de calidad y evaluación aplicables al sector salud. u Creación de aplicaciones de vigilancia de la salud y control epidemiológico. u Aplicaciones de gestión de crisis, emergencias, y militares en el ámbito sanitario. u Realidad virtual y RVA (realidad virtual aumentada) aplicada al ámbito sanitario. u Desarrollo de tecnologías enfocadas al modelado y la simulación del comportamiento humano y sistemas cognitivos. En concreto, la aplicación de la tecnología en la salud debe ayudar a aumentar la sostenibilidad del sistema sanitario, mejorar los servicios ofrecidos al paciente mediante el desarrollo de la medicina integrada y distribuida, ofrecer una medicina personalizada más eficiente, incrementar la seguridad del paciente, reducir los gastos provocados por el consumo de productos de salud, difundir los conocimientos entre los profesionales y educar a la población en temas de salud. Dentro de este escenario, se identifican las principales características que tendrá el futuro de la e-Salud, en España y a nivel internacional: u Incremento en el despliegue de soluciones de telemedicina y/o e-Salud, especialmente para la gestión de los pacientes crónicos. u Incremento en el despliegue de servicios de mhealth para pacientes. u Investigación en modelos sistémicos más complejos que representen la fisiología del cuerpo humano o de las situaciones patológicas. u Investigación en tecnologías que emulen el comportamiento humano y contribuyan a la motivación y al apoyo psicológico o cognitivo de los usuarios. u Nuevos interfaces naturales e intuitivos. u Arquitecturas distribuidas que permitan fomentar la interoperabilidad y el intercambio de información entre sistemas independientes. u Modelos semánticos de representación de datos médicos en la nube. u Dispositivos y sensores más robustos y fiables, y menos intrusivos y/o más naturales. u Incremento de las redes sociales multinivel en el sector sanitario. u Despliegue de las aplicaciones tipo serious games para promoción de la salud y gestión de las enfermedades. u Sistemas de business intelligence que permitan una mejor gestión de los sistemas sanitarios y procesos asistenciales, combinando información clínica y de gestión. u Despliegue de aplicaciones globales de vigilancia de la salud, gestión de crisis y epidemiología. u Sistemas de información sanitaria e historia clínica más interoperables y accesibles, incluso a través de los bordes fronterizos entre países. Desde el GT e-Salud del COIT queremos dar a conocer este sector, tanto el estado del arte actual como las tendencias en un futuro no tan lejano. Así, en los siguientes artículos se describe el papel de los sistemas de información, de las infraestructuras de comunicaciones, de los equipos y sistemas de captación de señales biomédicas y las redes sociales todo ello aplicado al mundo de la salud, donde los ingenieros de telecomunicación tenemos mucho que decir.

En este artículo introductorio, los expertos evalúan el importante recorrido de la aplicación de las TIC al ámbito sanitario y su inestimable aportación a la sostenibilidad del sistema sanitario y el aumento de la esperanza de vida de los ciudadanos. blemente al desarrollo del sistema sanitario a nivel global, pero su empleo en una población cada más envejecida, en la cual predominan las patologías crónico degenerativas, han supuesto un incremento imparable de los costes [Reinhardt], que hace a muchos dudar de la sostenibilidad del sistema. Precisamente el papel fundamental de las TIC en la salud es asegurar la sostenibilidad del sistema mediante la reducción de coste en gestión sanitaria y en aquellos servicios en los que el uso de la telemedicina y el tele diagnóstico sea posible, siempre asegurando la calidad de servicio al paciente. El envejecimiento poblacional es un fenómeno mundial, duradero, sin paralelo en la historia humana, y que tiene profundas implicaciones para muchas facetas de la vida humana [United Nations]. En la Unión Europea (UE), el número de personas mayores de 65 años casi se duplicará en los próximos 50 años, pasan- el ser humano ha mostrado preocupación por su salud desde sus orígenes. Desde los comienzos, el diagnóstico y tratamiento ha venido siempre precedido por una fase de observación de los síntomas y exploración del paciente, con el fin de contrastar experiencia y hallazgos. El desarrollo tecnológico experimentado desde comienzos del siglo XX ha dado lugar a nuevas técnicas y tecnologías que proporcionan al especialista en salud potentes herramientas e instrumentos con las que ser más preciso en la observación, exploración y diagnóstico del paciente, así como en la gestión y cuidado de éste. Aunque la mayoría de estos desarrollos tienen un carácter multidisciplinar, por lo general en todos ellos las tecnologías de la información y las comunicaciones tienen un papel preponderante. Durante años, el desarrollo de equipos médicos de medida, diagnóstico e implantables ha contribuido nota- La Ingeniería Biomédica y la aplicación de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones a la salud, son actividades multidisciplinares con un rápido crecimiento y un importante impacto social y económico, ya que ofrecen soluciones eficientes para lograr una óptima utilización de los recursos y potenciar la labor de los profesionales del sector. Ventajas de la aplicación de las TIC a la salud do de 85 millones en 2008 a 151 millones en 2060. Aunque el aumento de la longevidad es un gran logro, es también un reto formidable para los presupuestos públicos y privados, para los servicios públicos, y para las personas mayores y sus familias [A2 Action Plan]. España, con un gasto sanitario per cápita ligeramente inferior a la media de la OCDE de 3.076 dólares [OCDE2012], es un caso extremo de rápido envejecimiento demográfico. A principios del siglo XX, la esperanza de vida no llegaba a los 35 años. Un siglo después, con más de 80 años, ella se sitúa entre las más altas del mundo [Pérez-Díaz]. En el futuro, como se muestra en la Figura 1, esta tendencia seguirá ocurriendo aunque a un ritmo más lento [INE]. En este contexto, en el que por una parte la sociedad presiona por un sostenimiento y mejora del estado del bienestar y por la otra, existe la necesidad de garantizar la sostenibilidad del sistema presente y futuro, es necesario un mejor uso de las posibilidades que hoy en día ofrecen las TIC para reducir los costes sin afectar en lo posible a la calidad asistencial. La e-Salud o Salud en Línea alude al “uso de las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) en productos, servicios y procesos sanitarios, combinado con cambios organizativos en los sistemas sanitarios y nuevas habilidades, con el fin de mejorar la salud de los ciudadanos, la eficiencia y la productividad en la prestación de asistencia sanitaria, y el valor económico y social de la salud. e-Salud abarca la interacción entre los pacientes y los proveedores de servicios de salud, la transmisión de datos entre las instituciones, y la comunicación entre pacientes y/o profesionales sanitarios.” [EC1]. Los resultados de distintos ensayos y proyectos de investigación corroboran los beneficios potenciales relacionados con la aplicación de las TIC en la salud. Además, desde la aparición del láser en la década de los 60 y de la fibra óptica, el uso de técnicas ópticas ha potenciado la aplicación de la tecnología a la medicina [Vo-Dinh2003]. A grandes rasgos las técnicas ópticas abarcan una doble funcionalidad en medicina, ya que pueden tener como finalidad tanto el tratamiento como el diagnóstico de patologías. En el primer caso, el del tratamiento, la óptica puede aportar ventajas en la lucha contra ciertas enfermedades frente a las técnicas convencionales, o bien incluso proporcionar soluciones allá donde no existían. Ejemplos de técnicas ópticas de tratamiento son la Terapia Láser de Baja Intensidad (Low Intensity Laser Therapy, LILT), la Termoterapia o la Terapia Fotodinámica (Photodynamic Therapy, PDT). Asimismo el diagnóstico puede beneficiarse de las técnicas ópticas, que aportan una radiación no ionizante y por tanto no peligrosa para el paciente, un carácter mínimamente invasivo y una alta resolución, mediante por ejemplo la Tomografía de Coherencia Óptica (Optical Coherente Tomography, OCT) y sus numerosas variantes (Sensible a la polarización, Polarization Sensitive, PS-OCT; en el dominio espectral, Spectral Domain, SD-OCT; Doppler-OCT, etc.), la Espectroscopia de Fluorescencia o, en combinación con los Ultrasonidos, la Tomografía Optoacústica. La implementación piloto del proyecto europeo de telemedicina y teleasistencia CommonWell por los servicios de atención social Milton Keynes se ha traducido en una mejor calidad de vida para los pacientes con EPOC, la reducción de los ingresos hospitalarios, la reducción de las visitas a los médicos y un retorno socioeconómico a largo plazo del 28% [Milton Keynes2012]. En Reino Unido, en 2006, el Departamento de Salud anunció tres grandes pilotos de telesalud, que se conocía como los “manifestantes de todo el sistema”. Se evaluaron los pilotos usando una variedad de métodos, incluyendo un ensayo controlado aleatorio. Durante los 12 meses que pasaron en el ensayo, los pacientes asignados a recibir la intervención telesalud tuvieron menos ingresos hospitalarios de emergencia, que experimentaron una media de 0,54 ingresos urgentes por persona, en comparación con el 0,68 por persona para los pacientes de control - una diferencia de alrededor del 20 por ciento [Nuffield Trust2012]. Monográfico 119955 diciembre 2013 47 Retos de la e-Salud Figura 1: Pirámides poblacionales de españa [INE]. Monográfico 48diciembre 2013 119955 Retos de la e-Salud Akematsu y Masatsugu analizan la relación entre los días pasados para el tratamiento y el uso de la sanidad electrónica, que conecta a las personas mayores a las instituciones médicas mediante la transmisión de datos vitales a través de la red de telecomunicaciones. Este estudio, basado en datos de la Prefectura de Fukushima, Japón, obtenidos durante el periodo desde 2002 a 2006, concluye que los usuarios del sistema de telemonitorización desplegado emplearon menos tiempo para el tratamiento de enfermedades que el empleado por los que no fueron usuarios de estos sistemas. Por lo tanto, el estudio concluye que el empleo del sistema desplegado alcanzó una reducción de los días de tratamiento. Con los resultados obtenidos es lógico que se apueste por el desarrollo y crecimiento de la aplicación de las TIC en la salud, con el objeto de satisfacer las necesidades de la población actual, conseguir tener un sistema de salud sostenible y lograr una medicina más adaptada al individuo [Honka2011][IEEE2013]. Es indudable que las TICs en la salud tienen un largo recorrido para poder alcanzar, entre otros, los siguientes fines: u Lograr una mejor gestión de la información sanitaria, superando la fragmentación actual de muchos sistemas de información y apostar por la integración de los mismos, con el fin de tener en todo momento una visión completa y única del historial paciente, independientemente de dónde se encuentre. u Favorecer el despliegue de aplicaciones y servicios hacia un modelo asistenciales y de relación con los pacientes más directo, usando los medios tecnológicos actuales, con el fin de fomentar la implicación del paciente en la gestión de su propia salud . u Aliviar la presión asistencial en atención primaria con nuevos servicios de telemedicina con el fin de lograr un modelo de atención más eficientes adecuado a las necesidades de una población cada vez mayor. u Desarrollar y comercializar nuevos dispositivos que permitan un mejor seguimiento y análisis de nuestras dolencias crónicas y prevenir situaciones potencialmente letales. u Desarrollar técnicas de tratamiento y diagnóstico no invasivas o mínimamente invasivas, mediante el uso de endoscopios, sin contacto y no ionizantes. En los últimos años, las TICs han contribuido enormemente al desarrollo de nuestro sistema sanitario, tanto con nuevos dispositivos, equipamiento como con sistemas de información y gestión. Estos sistemas han venido a optimizar la forma en que se hace medicina; y el papel cada vez mayor de los ingenieros de telecomunicación en el sistema sanitario del siglo XXI, tanto desde la vertiente de los sistemas de información aplicados a la gestión de hospitales como en el desarro- Tramos de edad 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0-4 5-14 15-44 45-54 55-65 65-74 75+ Gasto por persona (Euros) Figura 2: Perfiles de gasto sanitario total por edad y CC.AA. 2005 llo de innovadores sistemas biomédicos que permiten maximizar la experiencia del paciente 3.0. Mención especial merece el papel relevante de las TIC en el servicio de teleasistencia a pacientes por el ahorro en coste sanitario mediante el uso de estos servicios, sustituyendo, en la medida de lo posible la presencia humana para la monitorización del paciente. Teniendo en cuenta la evolución de la pirámide poblacional, cada vez la repercusión de la teleasistencia va a ser más importante si tenemos en cuenta el el gasto sanitario por persona en función de la edad. Es preciso señalar que la tecnología no puede ni podrá nunca reemplazar al contacto humano (aunque en Japón hayan desarrollado un robot para llevar a cabo labores de cuidado y rehabilitación). La tecnología no puede igualar al apoyo y al cariño que una persona puede proporcionar pero sí que puede ser usada de forma efectiva para monitorizar a un dependiente cuando no hay un cuidador presente, proporcionando independencia y seguridad a ambos. A través del monitorizado de la forma de vida de una persona en una casa, se provee una forma automática y fiable de proporcionar asistencia siempre que se detecten cambios, que pueden significar alteraciones de salud o problemas sociales. Este nuevo enfoque toma en consideración la gran importancia que tiene un diagnóstico temprano de las patologías crónicas o de las variaciones del comportamiento. El avance de la tecnología ya está marcando el paso en el desarrollo de estos nuevos modelos de atención. No obstante, para que la gran cantidad de datos clínicos y sociocomunitarios que se generen sean útiles y contribuyan a mejorar la atención que recibe el usuario será necesario que la información circule, se almacene y se procese de forma que sea útil para la toma de decisiones. El potencial de Big Data permitirá poder almacenar, consultar, analizar y manipular toda esta información a través de máquinas. El procesamiento y análisis de todos estos datos puede generar nuevas formas de inteligencia y propiciar una operativa sociosanitaria más efectiva y eficaz. En el apartado “Tendencias de futuro” de este monográfico se detalla más información relativa a Big Data.3 Referencias [A2 Action Plan] European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, Action Plan PLAN A2 on Specific Action on innovation in support of ‘Personalized health management, starting with a Falls Prevention Initiative’, 2013. Disponible en: h t t p : / / e c . e u r o p a . e u / r e s e a r ch / i n n ova t i o n - u n i o n / p d f / a c t iv e - h e a l t hy - ageing/a2_action_plan.pdf. Consultado el 04/11/2013. [EC1] European Commission, eHealth Action Plan 2012-2020 - Innovative Healthcare for the 21st Century, Brussels 2012. Disponible en: http://ec.europa.eu/information_ society/newsroom/cf/itemdetail.cfm?item_id=9156. Consultado el 04/11/2013. [Honka2011] Honka, A. ; Kaipainen, K. ; Hietala, H. ; Saranummi, N., Rethinking Health: ICT-Enabled Services to Empower People to Manage Their Health, IEEE Reviews in Biomedical Engineering, 4: 119-139, 2011 [Iakovidis2007] Iakovidis, I. ,Le Dour, O.,Karp, P. Biomedical Engineering and eHealth min Europe - Outcomes and Challenges of Past and Current EU Research Programs IEEE Engineering in Medicine and Biology Magazine, 26(3):26-28, 2007 [IEEE2013] Editorial: Special Issue on Health Informatics and Personalized Medicine, IEEE Transactions on biomedical engineering, 60(1); 2013 [INE] Instituto Nacional de Estadística, Proyecciones de Población 2012, 4 Diciembre 2012, Disponible en http://www.ine.es/prensa/np744.pdf. Consultado el 04/11/2013. [OCDE2012] Informe sobre la salud 2012 elaborado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), http://www.oecd.org/spain/. Consultado el 04/11/2013. [Reinhardt 1999] Reinhardt UE, Hussey PS, Anderson GF. 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Future goals for e-Health include improved management and standardization of medical records, applying the tools offered by Big Data, the development of new applications that are patient interactive, more effective and widespread use of telemedicine and new devices that improve patient monitoring. Advantages of applying ICT to health care En este contexto en el que por una parte la sociedad presiona por un sostenimiento y mejora del estado del bienestar y por la otra, existe la necesidad de garantizar la sostenibilidad del sistema presente y futuro, es necesario un mejor uso de las posibilidades que hoy en día ofrecen las TICs para reducir los costes sin afectar en lo posible a la calidad asistencial.” “

Retos de la e-Salud El envejecimiento poblacional está ligado a la prevalencia de pacientes crónicos y pluripatológicos, que necesitan de una atención continuada y multidisciplinar que puede resultar especialmente compleja y costosa, y que demanda una urgente revisión de los modelos asistenciales. El desarrollo de servicios de e- Salud puede ser un importante bastión para ofrecer soluciones que ayuden a los ciudadanos y profesionales en las tareas relacionadas con la gestión de la salud. Muchos de estos servicios avanzados obligarán a que el ciudadano tenga una mayor implicación en el cuidado de su propia salud, y por tanto le dotarán de una mayor capacidad para su autogestión. El modelo de cuidado de salud irá evolucionando desde el meramente curativo hacia el preventivo y esto por un lado reduce, dentro de ciertos límites, el uso de recursos públicos comunes, provocando previsiblemente un abaratamiento de costes, pero sobre todo puede facilitar tener un seguimiento más exhaustivo del estado de salud del ciudadano minimizando y retrasando la aparición de problemas. Los servicios de e-Salud no serán monolíticos, sino que en su mayoría se crearán de la composición de servicios más elementales, de modo que se podrá diseñar el escenario más adecuado a las necesidades de cada ciudadano y por tanto se facilitará la asistencia personalizada. La naturaleza de los servicios elementales será muy diversa y por ende las tecnologías implicadas. Se pueden considerar sistemas de monitorización continua que requieren de tecnologías relacionadas con la computación ubicua (redes de área corporal, domótica…), servicios de rehabilitación e inclusión social (juegos serios, redes sociales), servicios clásicos de teleasistencia (teleconsulta), servicios de apoyo a la decisión (inteligencia artificial), etc… Los avances en interfaces hombre/máquina también resultan cruciales para el éxito de estos servicios, que deben ser accesibles, cómodos e incluso transparentes al usuario, por lo que los avances en computación ubicua resultan fundamentales para la evolución del modelo asistencial. Es evidente que las infraestructuras de comunicación deben ser capaces de satisfacer todos los requisitos técnicos que imponen estos servicios, pero además deben hacerlo a un coste razonable, que permita su despliegue y la masiva utilización por parte de los ciudadanos. Un gran reto es facilitar la reutilización e integración de los servicios para lograr crear el escenario E Monográfico Retos de la e-Salud Uno de los retos más importantes para una efectiva puesta en marcha de servicios ligados a la e-Salud es el de que los servicios sean soportados por infraestructuras de comunicación que permitan garantizar comunicaciones seguras, altamente fiables y que preserven la privacidad de los pacientes. Retos como la historia clínica electrónica o el paradigma del paciente conectado, dependen de los avances que se puedan conseguir en este ámbito, así como del avance en la promoción de los estándares asociados. Los autores repasan en este artículo las características requeridas para estas infraestructuras y los retos a los que se enfrentan para conseguir una mayor personalización de los servicios. Infraestructuras básicas para el despliegue de servicios de e-Salud más adecuado a cada ciudadano, persiguiendo una asistencia realmente personalizada. Esto sólo será posible si cada avance se hace conforme a los criterios establecidos en una estrategia de negocio a largo plazo, en la que sería recomendable la promoción del uso de estándares, cuidando especialmente los aspectos de seguridad. Los métodos y técnicas relacionadas con la arquitectura de sistemas distribuidos resultan de gran interés para el diseño, desarrollo y mantenimiento de sistemas que den soporte a todas estas necesidades, su aplicación en el diseño de la arquitectura del sistema sanitario puede ser crucial. Especializadas en el entorno sanitario hay diversas opciones en este sentido entre las que se puede destacar la norma ISO-12967 (Healthcare Information System Architecture) que marca el camino para el desarrollo de una arquitectura de sistemas de información sanitarios conforme a los criterios de la norma ISO/IEC 10746 (Open Distributed Processing). Uno de los principios comunes a todos estos métodos de diseño de arquitectura de sistemas es el diseño basado en vistas, que facilita observar un sistema complejo desde una perspectiva particular, sin tener que profundizar en todos los demás aspectos pero asegurando la coherencia del sistema completo. Siguiendo este paradigma analizaremos el sistema desde diferentes puntos de vista. Desde el punto de vista de empresa, negocio o dominio de aplicación uno de los aspectos más complejos es definir los procesos asistenciales de forma suficientemente detallada, coherente, abierta y flexible, facilitando los cambios que seguro ocurrirán durante la evolución del sistema. Una norma de especial consideración que puede ayudar en la definición de estos procesos es el prENISODIS 13940 (System of concepts to support continuity of care). Como se comentó anteriormente los aspectos de seguridad resultan especialmente críticos considerando la naturaleza sensible de la información manejada y la pretensión de integrar sistemas que pueden pertenecer a distintos dominios administrativos y tecnológicos (lo que puede llegar a complicar bastante la situación). Una correcta gestión de la seguridad debe permitir: u Resolver y verificar la identidad de las partes participantes en los procesos de comunicación. Apoyándose en dispositivos electrónicos y software que faciliten la autenticación de las mismas así como la obtención de sus credenciales. El hecho de que los participantes puedan pertenecer distintos dominios administrativos complica estos procedimientos, especialmente cuando no existe una identificación común a los sistemas y se debe trabajar con la federación de identidades. u El correcto control del acceso a los recursos solicitados, cumpliendo las políticas de acceso definidas. Este aspecto dificulta especialmente la seguridad en el dominio sanitario si se quiere dotar al ciudadano de herramientas que le permitan gestionar las políticas de acceso a los recursos relacionados con su información sanitaria personal. Los sistemas de control de acceso deben considerar tanto las políticas del ciudadano como las de la administración asegurando el cumplimiento de las mismas. u La privacidad de las comunicaciones. Evitando la intercepción de información por terceros, analizando y bloqueando el tráfico que no cumple con las políticas de seguridad y facilitando su cumplimiento imponiendo controles. u La integridad de la información. Utilizando protocolos seguros que garanticen que la información transmitida en la comunicación no haya sido alterada en su viaje por la red. u Auditoría de operaciones. Estableciendo políticas que faciliten la trazabilidad de las acciones, el no repudio y la detección (y bloqueo) de accesos no autorizados, incluso en el tráfico SSL. Desde el punto de vista de la información si se considera “el sistema sanitario” que pueda soportar cualquier proceso asistencial la diversidad de la información mane- Monográfico Retos de la e-Salud jada se dispara. Es en este terreno donde se han dado mayores avances en normalización, existiendo modelos y estándares que pueden ayudar a tener un modelo de información común (y complejo) que facilite la integración incluso a nivel semántico, uno de los puntos más complejos en la integración de sistemas sanitarios. Así podemos encontrar sistemas de términos y tesauros clínicos. Como: u CIAP-2.Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP) que permite la recogida y análisis de tres importantes componentes de la consulta médico-paciente: la razón de consulta, el problema atendido, y el proceso de atención. u CIE9 y CIE10.Clasificación Internacional de Enfermedades, novena edición, publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y cuyo fin es clasificar las enfermedades, afecciones y causas externas de enfermedades y traumatismos, con objeto de recopilar información sanitaria útil relacionada con defunciones, enfermedades y traumatismos (mortalidad y morbilidad). u SNOMED CT. Terminología de referencia que permite a los profesionales de la salud de todo el mundo representar la información clínica de forma precisa e inequívoca, en formato multilingüe. u LOINC. Un sistema de codificación para identificar observaciones clínicas y de laboratorio. Los aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento basado en imágenes médicas requieren, debido a su importancia, una mención especial. Es precisamente en diagnóstico por imagen dónde es tremendamente importante, sino vital, el uso de las TIC, hasta tal punto de que muchos de sus diagnósticos son imposibles sin el uso de éstas. En los diseños de los puntos de vista de información y computacional de la arquitectura del sistema de información el estándar DICOM se presenta como el mejor referente para el diseño del sistema. DICOM es un completo y complejo estándar para dar soporte en el tratamiento, almacenamiento, visualización y transmisión de la imagen médica digital. Según el estándar DICOM existe una jerarquía mediante la cual un paciente puede tener uno o varios estudios, un estudio puede tener una o varias imágenes y una imagen puede tener uno o varios cuadros o frames. Cada uno de estos objetos (estudio, serie, imagen y cuadro) posee un identificador único, si bien no se puede garantizar una identificación única mundial se puede garantizar mediante la combinación de varias de éstas (como la de estudio, serie e imagen). Esto es importante a la hora del almacenamiento. Se puede decir que un hospital típico puede almacenar unos 4TB por año y la imagen debe guardarse, según legislaciones, por unos 5-10 años. Si bien esto puede parecer una ingente cantidad de datos, que lo es, el ahorro en espacio y gestión que suponen estos sistemas digitales es inmenso si lo comparamos con el espacio físico que se tendría que habilitar si se tuviera que guardar las pruebas impresas y sus informes diagnósticos. Por otro lado, existe la posibilidad de comprimir la imagen para su almacenamiento, siendo muy usado el algoritmo JPEG 2000 sin pérdidas que es capaz de comprimir la imagen en un ratio de hasta 1:15 dependiendo del tipo de modalidad. Los visores DICOM son los elementos que van a consumir la imagen DICOM pura y van a proporcionar los facultativos increíbles herramientas y precisiones que no se pueden conseguir de otro modo. No en vano, el diagnóstico se realiza con un software y hardware especial. En cuanto al software existe incluso software libre muy potente, como OsiriX, que permite incluso al paciente poder ver su cuerpo y realizar operaciones con las imágenes ya que su diseño de la interfaz de usuario y filosofía en el flujo de trabajo permite un uso sencillo incluso al profano en la materia. En cuanto al hardware se suelen emplear ordenadores muy potentes conocidos como estaciones de trabajo y monitores de grado médico cuyo sistema de fabricación difiere del habitual para monitores de consumo. Aquí el pixel es mucho más pequeño, posee un rango de grises y luminosidad mucho mayor y no pueden existir píxeles muertos. Las estaciones de trabajo deben ser potentes ya que en muchas ocasiones han de poder Monográfico Retos de la e-Salud realizar reconstrucciones en 3 dimensiones usando para ellos series de más de 1500 imágenes necesitando un espacio en memoria sólo para eso de 1GB o más dependiendo del tamaño de cada imagen. Suele ser típico contar con una red interna de tipo Gigabit Ethernet para poder mover con soltura la enorme cantidad de imágenes que son requeridas por los doctores (en ocasiones desde diferentes estaciones) y las que son generadas por las modalidades. Según la modalidad, es posible tener una imagen de más de 30MB para el caso de una radiografía simple o más de 50MB para una mamografía. En el caso de TAC’s o Resonancias es posible tener estudios de 0,5MB por imagen. Otro de los ejes principales de los sistemas de información sanitaria es la historia clínica electrónica, repositorio de la información sanitaria de un ciudadano. Diversos estándares se ocupan de la historia clínica electrónica, especialmente del modelo de información y la comunicación de la misma. Por lo tanto en su mayoría los estándares vienen a afrontar la historia clínica desde el punto de vista del modelo de información y, en cierta medida, desde el punto de vista computacional, básicamente en lo que a la transmisión de extractos de historia clínica se refiere. Entre estos estándares cabe destacar el ISO-13606 (Electronic Healthcare Record Communication), especialmente por sus esfuerzos en definir un diseño dual, que persigue una mayor capacidad de integración semántica. Dicho diseño se basa en la separación del modelo de información en dos partes claramente diferenciadas; un modelo de referencia estable, que viene a representar los aspectos fundamentales del modelo de información (desde los tipos de datos hasta los agregados que forman un extracto de historia clínica) y un modelo de arquetipos flexible, que representa la semántica de más alto nivel y más cambiante con el dominio. Actualmente hay un grupo de trabajo implicado en el estudio del uso concurrente de ISO-12967, prENISODIS 13940 e ISO-13606, que promete ser un excelente marco de trabajo para el desarrollo de sistemas sanitarios que permitan desarrollar los servicios de e-Salud con las características y requisitos previamente descritos. Y, sobre todo, puede resultar el marco de trabajo perfecto para que los diversos actores implicados en el desarrollo y explotación de sistemas, desde los decisores estrategas hasta los programadores o el personal sanitario, tengan el punto de encuentro imprescindible para llevar a cabo esta dura tarea. Hasta aquí se han presentado algunas soluciones a los tres puntos de vista más independientes de la infraestructura subyacente, y por tanto unas pinceladas de un sistema sanitario que podría soportarse sobre diferentes infraestructuras que permitieran cubrir los requisitos planteados. Pasando a los puntos de vista de ingeniería y arquitectura, y por tanto centrándonos en aspectos más tecnológicos, con relación a las infraestructuras en los centros de proceso de datos, está aún pendiente la asignatura de que los sistemas de e-Salud apuesten por los servicios Cloud. Cloud computing es un modelo de servicio que permite acceso bajo demanda (en tiempo real y de forma flexible) a un conjunto compartido y configurable de capacidad de procesamiento, almacenaje, herramientas de comunicación, aplicaciones, que residen “en algún sitio en la red” y que pueden provisionarse y servirse en un modo de auto-servicio y que puede facturarse en modo pago por uso. Así, son muchas las ventajas que Cloud computing puede aportar al ámbito de los sistemas de e-Salud: u Ahorro de costes – Menor coste de propiedad (Total Cost of Ownership- TCO, ahorro > 30%) – Costes de administración/gestión (facilidad de gestión de la TI) – Pago por uso (sin inversiones) u Adaptación a la demanda – Escalabilidad, Flexibilidad – Elasticidad – Reducción del tiempo de despliegue (time to market) Monográfico Retos de la e-Salud u Menores riesgos – Elimina el riesgo de obsolescencia tecnológica – Seguridad (gestión centralizada de la seguridad) – Soluciones de BRS y centros de respaldo u Mayor Funcionalidad – Alta disponibilidad – Desborde de picos y centros de respaldo en entornos Clouds Privadas – Híbridas Capítulo aparte corresponde a las infraestructuras y comunicaciones en manos de los pacientes. Si, como decíamos al principio, debemos orientar los sistemas de e-Salud a los retos actuales de la sanidad europea, la prevalencia de las enfermedades crónicas y pluripatológicas nos va a llevar inexorablemente al paradigma del paciente conectado. Y esto es así porque el paciente crónico complejo, gran consumidor de recursos del sistema sanitario, requiere un seguimiento continuo y no presencial de su estado de salud, con el objeto de evitar los episodios de descompensación que, connaturales a este tipo de patologías, llevan a colapsar nuestros servicios de urgencias y hospitales. La solución a este problema, el paciente conectado, se basa en dotar al paciente y al sistema sanitario de los recursos de e-Salud que permitan: 1. El seguimiento de la adherencia del paciente a la medicación prescrita, ya que se ha demostrado en múltiples estudios la estrecha correlación entre falta de adherencia y episodios de descompensación de los pacientes. 2. La telemonitorización de biomedidas clave que permitan adelantar los episodios de descompensación en los pacientes, campo en el que, con evidencias aun incipientes, se están produciendo avances de su aplicación práctica. 3. La telerehabilitación, tercer pilar fundamental que debe permitir la mejora y estabilización de los pacientes en su entorno habitual. Para todo ello, los tres aspectos clave de infraestructuras y comunicaciones en los que se debe trabajar y que nos permitirán en un futuro cercano poner en práctica el paciente conectado son: 1. La multicanalidad. Debemos aprovechar aquí experiencias prácticas ya puestas en marcha en años anteriores y, en concreto, la ya implementada de la cita previa sanitaria. Los pacientes, ubicuos y heterogéneos, deben poder acceder por múltiples canales a los sistemas de e-Salud. Y esto incluye los call centers asistenciales, los sistemas de consejo sanitario y triaje, IVR, portales en internet y, por supuesto, las aplicaciones para dispositivos móviles como los smartphones y tabletas. 2. Comunicaciones M2M. De cara a la puesta en práctica del paciente conectado, la interconexión de una nueva generación de dispositivos orientados al control remoto de la adherencia, la telemonitorización y la telerehabilitación debe ser resuelta. Y para ello la comunicaciones máquina a máquina resultan la solución ideal por las ventajas de conectividad gestionada que incorporan: uMejora los procesos operativos asociados al despliegue de la solución. u Proporciona un mejor control de las comunicaciones. u Reduce los costes operativos. u Posibilita desarrollar nuevas funcionalidades gracias al control remoto y telegestión de los equipos sobre los que se despliega. uMejora el servicio al usuario final, el paciente, dotándole de autonomía y seguridad fuera de su domicilio habitual a través de funcionalidades como la geolocalización. 3. La estándarización en las comunicaciones de los dispositivos a introducir por los fabricantes. En este capítulo cabe destacar el esfuerzo actual de la Continua Health Alliance, organización internacional de la industria de los dispositivos biomédicos, con el objetivo de estandarizar las comunicaciones end-to-end y plug-and-play de equipos y servicios orientados a la salud personal.3 Monográfico Retos de la e-Salud Effective e-Health services require basic communications infrastructures that offer multichannel patient access, M2M communications that reduce costs and standardized protocols that can support advanced e-Health services for patients with chronic ailments involving several pathologies which are the most demanding of public health systems worldwide. Such infrastructures must also provide an acceptable level of security and privacy for the highly sensitive information they carry while doing so at reasonable costs in order to allow widespread availability and access to e-Health services. Communications must also allow growing numbers of connected patients to take an increasing role in the self-management of their medical care. Basic infrastructures for the deployment of e-Health services

Dispositivos de monitorización. Del paciente crónico al yo cuantificado Que la sociedad occidental en general y la española en particular están envejeciendo a ritmos forzados es un dato que no sorprende a nadie a estas alturas. Si además tenemos en cuenta que la probabilidad de aparición de enfermedades crónicas aumenta de forma considerable con el paso del tiempo (en concreto, de forma exponencial entre los mayores con edades más avanzadas), obtenemos una reducción en la calidad de vida de los seniors así como un incremento en el coste asistencial asociado a las mismos. Por otro lado, existen una serie de factores tales como la miniaturización de la tecnología, el auge de los dispositivos móviles (tabletas o teléfonos inteligentes) y la predisposición de gran parte de la sociedad a permanecer conectado de forma prácticamente ininterrumpida durante las 24 horas del día, que han propiciado que todos aquellos conceptos que parecía que nunca iban a salir de los laboratorios de investigación de las Universidades (wearable and pervasive computing) se hayan materializado en lo que a día de hoy se conoce como el yo cuantificado (quantified self) y se esté convirtiendo en la forma de vida de todas aquellas personas que siempre habían querido ejercer un mayor control sobre su propio estado de salud. Pero, ¿por qué precisamente ahora? Pese a que los sensores de monitorización y las aplicaciones de telemedicina y asistencia remota existen desde principios de la década de los 90, la falta de estándares y entidades reguladoras que avalaran la certificación y creación de productos y soluciones interoperables, las limitaciones técnicas intrínsecas propias de las redes de telecomunicación de la época, la escasa usabilidad de los dispositivos e interfaces orientados a los usuarios finales así como la carencia de estudios científicos o experiencias piloto que demostraran la eficiencia de tales servicios hacía que este tipo de soluciones fueran comercialmente inviables. En la actualidad, por contra, es la difícil coyuntura económica que está asolando la mayor parte de Europa la que impone toda una serie de frenos y restricciones a la hora de potenciar la inversión, el desarrollo y explotación comercial de nuevas herramientas y soluciones alternativas basadas en las TIC Salud. Sin embargo, es el contexto socio-económico actual el principal motor que debería servir para impulsar un cambio de 180º en el modelo sanitario tradicional y evitar, de este modo, el colapso definitivo del mismo. Desde un punto de vista sociológico, el cambio de modelo debería estar sobradamente justificado teniendo en cuenta el desequilibrio existente en la actualidad entre el número de profesionales socio-sanitarios (según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya hay un déficit de 4,3 millones de profesionales del sector salud en el mundo con previsión de empeorar en los próximos años) y el número de usuarios potenciales a medio/largo plazo como consecuencia de la inversión en la pirámide poblacional que ha sufrido España, la proliferación de ciertas enfermedades cróni- Monográfico Retos de la e-Salud El boom de los sensores afecta de lleno al ámbito sanitario, por su potencialidad para permitir una mejor monitorización de los pacientes crónicos. Los autores analizan esta oportunidad en el marco de un proceso encaminado a desplazar el foco de atención hacia el paciente y su entorno, los conocidos como “sistemas de salud centrados en el paciente”. En este artículo se analizan los retos en materia de estandarización y certificación y las barreras a remover para conseguir un avance sustancial y necesariamente coordinado entre todos los agentes en esta materia. Sensores en el sector salud cas y el significativo aumento en la esperanza de vida como consecuencia del éxito de las políticas sociales que desde las Administraciones públicas han ido implantando en la sociedad de forma progresiva a lo largo de las últimas décadas (este desajuste ya ha sido cuantificado como una previsión importante de crecimiento económico en el sector cuya estimación aproximada resulta: 328 millones de euros de facturación estimada para el 2014 con una tasa de crecimiento anual compuesto del 12,5 % entre el 2007 y 2014 solo en Europa [1]). Asimismo, la inversión necesaria en investigación y desarrollo en el sector TIC Salud queda además ampliamente justificada desde un punto de vista económico por el ahorro directo e indirecto en costes que la aplicación de las TIC supone en la monitorización continuada de pacientes (gestión de enfermos crónicos y sistemas de hospitalización a domicilio) a tenor de las conclusiones publicadas por dos experiencias piloto recientes que involucraban tanto a pacientes como a profesionales socio-sanitarios reales y que fueron promovidas y apoyadas de forma conjunta por la Administración Pública y ciertas empresas privadas líderes del sector: Whole System Demonstrator (Reino Unido, 2008 - 2010) y Programa TelemedCare (España, 2012). En ambos casos se comparó el día a día de un conjunto de pacientes con un determinado perfil (diabéticos, insuficiencia cardíaca y mayores no dependientes) antes y después de tener a su disposición una serie de dispositivos de monitorización (glucómetros, medidores de tensión, básculas, pulsioxímetros, etc) y una plataforma de gestión software que mostraba consejos, advertencias e información relevante en tiempo real en función del propio estado de salud de cada usuario. Estandarización, la clave del éxito Para que la implantación de las TIC en el ámbito sociosanitario sea exitosa es imprescindible que los dispositivos de monitorización, representación e intercambio de información de los usuarios finales y las plataformas software encargadas de facilitar el desarrollo de las aplicaciones hablen un mismo idioma y estén gobernadas por el mismo conjunto de reglas internas de forma que se permita un intercambio de información eficiente y una integración ágil entre componentes aunque éstos hayan sido fabricados por distintas entidades. Es de vital importancia, además, que las soluciones desarrolladas tanto por la industria privada como por la comunidad científica e investigadora estén basadas en soluciones tecnológicas abiertas que sigan una serie de determinados estándares con el objetivo de fomentar la compartición de conocimientos, facilitar la extensión de la tecnología, abaratar costes y realizar un mejor aprovechamiento de los recursos (humanos y materiales). Ciertamente, hoy en día todavía existen muchas reticencias por determinadas empresas privadas de no utilizar tecnologías propietarias y estándares que estén ampliamente aceptados por los principales agentes del sector cuando diseñan y desarrollan un nuevo dispositivo de monitorización. Estas decisiones suponen un lastre para la industria pues inundan el mercado con multitud de dispositivos incompatibles entre sí que impiden generalizar la adopción de estas soluciones tecnológicas y provocan que este tipo de sistemas no terminen de despegar de una vez por todas. Para tratar de dar respuesta a esta situación, en junio del 2006 se funda en Oregón (EEUU) la Asociación sin ánimo de lucro Continua Health Alliance. Se trata éste de un consorcio de más de 200 empresas del sector tecnoló- Retos de la e-Salud Whole System Demonstrator u 15 % menos de visitas hospitalarias u 20 % menos de admisión de pacientes en emergencias u 14 % menos de días de hospitalización u 8 % de ahorro en coste TelemedCare u Ahorro de 1.098 €/paciente/año u 73 % menos de visitas a urgencias u 47 % menos de visitas al médico de cabecera u 62 % menos de días de hospitalización gico-industrial que nace con la intención de dotar a los dispositivos de monitorización médicos de unas determinadas directrices de diseño y funcionamiento por medio de una certificación técnica, asegurando una correcta interoperabilidad entre ellos y entre aquellas aplicaciones software o dispositivos hardware adicionales fabricados por terceros. Entre sus miembros destacan pesos pesados de la industria (Roche Diagnostics, Philips, Oracle, Cisco, Samsung, Omron, etc) y un conglomerado de microempresas y fundaciones de todo el mundo que trabajan de forma conjunta con el objetivo de impulsar el mercado del cuidado de la salud y el bienestar personal estableciendo unas normas de interconexión a todos los niveles: desde el protocolo de comunicaciones entre un sensor (agente) y un teléfono móvil de última generación (mánager), hasta el formato de los mensajes para el intercambio de la HCE (Historia Clínica Electrónica) entre entidades sanitarias. Es importante mencionar que la Continua Health Alliance no es en sí misma un Organismo de estandarización puesto que recoge y aprovecha el trabajo realizado anteriormente por otras entidades de reconocido prestigio como son el ISO (International Organization for Standardization) o el IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers). Por lo tanto, los diferentes dispositivos de monitorización (básculas, tensiómetros, glucómetros, termómetros, etc) certificados por la Continua Health Alliance están basados en los siguientes estándares: u ISO/IEEE 11073 para la captura de datos (capas 5 – 7 del modelo OSI) Este estándar se basa en el principio del agente/mánager. Los agentes típicamente son los dispositivos encargados de obtener las medidas de las constantes vitales de los usuarios para luego enviarlos a los mánagers, que serán los que finalmente procesen la información de forma que ésta pueda ser almacenada para su posterior consulta, retransmitida a un centro médico para su análisis por parte de un profesional socio-sanitario o ejecutar una serie de acciones automáticas programadas. Los agentes (báscula, medidor de tensión, glucómetro, etc), por tanto, normalmente son dispositivos con escasa capacidad de procesamiento o recursos, que disponen de pequeñas baterías para paliar su reducido consumo y permiten conexiones intermitentes con un único dispositivo de tipo mánager (se desconecta cuando éste está inactivo) lo que permite extender la vida de sus baterías durante meses. Por su parte, los mánagers (teléfono móvil, tableta, ordenador personal, etc) disponen de recursos con prestaciones mucho más elevadas que los anteriores puesto que se encargan de una serie de tareas mucho más exigentes, además de que éstos pueden gestionar conexiones con varios agentes de forma simultánea. u Bluetooth HDP (Health Device Profile), USB y Zigbee (Health Profile) para el intercambio y transmisión de la información (capas 1 – 4). De las tres tecnologías propuestas y recogidas en la norma, es sin duda, la primera de ellas la que goza de mayor aceptación en la actualidad. Los motivos por los que los actores principales se han decantado por Bluetooth a través de su perfil HDP para desarrollar nuevas soluciones son: se trata de una tecnología madura, barata y disponible en multitud de dispositivos. Por si fuera poco, Android, el sistema operativo de Google para terminales móviles soporta de forma oficial el perfil HDP desde su versión 4.0 (api level 14, Ice Cream Sandwich), lo cual ha facilitado enormemente el desarrollo de aplicaciones para este tipo de entornos y ha dado un impulso significativo a su popularidad. u HL7 v2.6 y EN13606 para el encapsulamiento y clasificación de la información de los sensores (capa 7) y DICOM para la estandarización de la imagen médica con el fin de intercambiar información entre managers y entidades centralizadas (hospitales, clínicas, mutuas, etc). En definitiva, la estandarización puede entenderse como el máximo nivel de madurez de la tecnología la cual comienza por la demostración de un nuevo principio físico. Por lo tanto, hay que estar muy atentos a posibles nuevas aplicaciones y más nosotros, los ingenieros de telecomunicación, sobre todo en aquellas como las relacionadas con las ondas electromagnéticas [2] en las que podemos aportar mucho, si tenemos como meta el uso de los avances tecnológicos para mejorar la calidad de vida de las personas. Monitorización de pacientes crónicos Aunque, tal y como hemos comentado con anterioridad, existe una fuerte dependencia entre el envejecimiento y la aparición de enfermedades crónicas, no debemos olvidar sin embargo que éstas no están únicamente asociadas a la senectud de las personas. Según OMS, en la actualidad hay 860 millones de personas en todo el mundo que sufren una enfermedad crónica, y esta cifra se eleva a gran velocidad. Diabetes, dolores de espalda, problemas cardíacos e hipertensión arterial son sólo unos pocos ejemplos de enfermedades crónicas que, por el estilo de vida sedentario y poco saludable de la mayor parte de la población, se producen a día de hoy con mayor frecuencia que hace apenas unas decenas de años. Clasificación de sensores: poner puertas al campo Es el momento de aprovechar las TIC para tratar de poner a disposición de la población servicios, aplicaciones y dispositivos dedicados que mejoren su calidad de vida. Para este fin es necesario conocer el problema y su contexto con el fin de encontrar una solución que se adapte de forma eficiente y efectiva a las particularidades que presente. Sin embargo, en el heterogéneo y amplio campo de los sensores de la salud no es sencillo encontrar una serie de criterios normalizados que permitan comparar la idoneidad de un sensor para una determinada aplicación. No hay más que ver la organización de MEDICA [3] , la feria más importante del sector, que cuenta con múltiples clasificaciones según su aplicación, tecnología y tipo de uso. Con el fin de categorizar la amplia tipología de sensores, la siguiente lista de criterios de clasificación puede suponer un buen punto de inicio: u Según la variable monitorizada: Atendiendo al parámetro que mide, tanto si es una molécula (sensores biológicos o biomarcadores), si es un parámetro fisiológico (tensión arterial, peso, glucemia) o si captura información tomográfica (TAC, Resonancia Magnética). u Según el modo de adquisición: En relación a la manera en la que se adquiere la señal monitorizada, tanto si es de forma directa (ECG, peso), de forma indirecta (medir el gasto calórico a través del ejercicio monitorizado con acelerómetros) o mediante sensores virtuales (Vital Signs Camera de Philips). u Segun la interfaz y el modo de conexión: En función de la capa física que permita acceder a los datos (Bluetooth, USB, ZigBee) y el protocolo de acceso a los datos. u Según el dominio de uso: Dependiendo del entorno en el cual el sensor vaya a ser utilizado (en el centro sanitario, el domicilio, en medios hostiles, al aire libre) u Según la invasividad: Referente a la inocuidad del proceso de adquisición, donde podemos encontrar los sensores no-invasivos (podómetros, ecógrafos) y tecnologías invasivas (Tomografía por Emisión de Positrones, glucómetros) u Según la madurez tecnológica: Depende de si se trata de procedimientos perfectamente conocidos, establecidos y aceptados (tratamiento de cáncer mediante quimioterapia, detección de cáncer de mama mediante rayos X, medida de glucosa en sangre) o en fase de investigación (nuevas técnicas electromagnéticas para la detección de cáncer y otras patologías, terapia génica). En la actualidad el sector evoluciona hacia la optimización de los recursos; por citar algunos ejemplos, la tecnología MPI de Philips pretende optimizar el tiempo de adquisición para obtener información tomográfica, la implementación del perfil Bluetooth-Low Energy reducirá el gasto de baterías en sensores domésticos y sobretodo, evoluciona hacia el descubrimiento de métodos que reduzcan la invasividad (glucómetros por microondas). Queda claro que ante la variedad de aplicaciones y tecnologías, clasificar los sensores es como intentar poner puertas al campo. Yo cuantificado, ¿moda pasajera o estilo de vida? A la vista de los hechos, queda patente que los servicios de salud se presentan ante un inminente cambio en el paradigma. Este paradigma supone el uso de los avances tecnológicos para desplazar el foco de atención hacia el paciente y su entorno, estamos hablando de los conocidos sistemas de salud centrados en el paciente. El NHS (Sistema Sanitario Británico) ha adoptado como línea Monográfico Retos de la e-Salud prioritaria la implantación de sistemas centrados en el paciente basados en el concepto de que el aprovisionamiento de cuidados se realiza de acuerdo a las preferencias individuales de los pacientes, sus necesidades, valores y asegurando que el paciente es consciente de las decisiones clínicas que le involucran. Este paradigma no hace más que dibujar un modelo de paciente recién emergido en la sociedad: el paciente empoderado, es decir un modelo de paciente preocupado por su salud, consciente de que su estilo de vida influye directamente sobre su bienestar y se preocupa de mantener unos hábitos proactivamente saludables. En este punto cabe analizar las razones que han dado origen al empoderamiento de los ciudadanos hacia su salud. El yo cuantificado ha irrumpido en la sociedad fruto de los avances tecnológicos en materia de monitorización (sensores baratos y efectivos, aplicaciones para control de ejercicio físico y dieta e incluso aplicaciones médicas). Este concepto aparece por primera vez en la revista Wired en 2007 y se basa en cuantificar el estilo de vida que cada uno lleva a través datos numéricos obtenidos mediante sensores portables y ambientales y la realización de informes (anotaciones y cuestionarios), construyendo un repositorio temporal de todas y cada una de las actividades que realizamos que, entre otras muchas finalidades, permite analizar la evolución de nuestro rendimiento. Este inagotable maná que suponen los datos cuantificados de nuestro estilo de vida y parámetros de salud (Big Data) supone una materia prima valiosísima para los sistemas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (línea de actuación prioritaria de la OMS). En la actualidad se disponen de numerosos sensores con múltiples interfaces, por ejemplo la báscula de Withings que transmite las medidas a una App automáticamente via Wifi, o el iBGStar, un glucómetro que se conecta directamente al iPhone, que entre otros, están dando soporte a que cada vez sea mas facil estar realizar un seguimiento de nuestro bienestar de forma menos invasiva (es decir, pervasiva). Han pasado más de cinco años desde la aparición del concepto del yo cuantificado y los siguientes pasos a seguir se vislumbran como los más desafiantes e interesantes. En primer lugar, tras el boom de los sensores de monitorización, es necesario reformar la regulación vigente para aligerar la actual normativa para la certificación de dispositivos médicos, llena de interminables trámites burocráticos y elevadisimas tasas. En segundo lugar, hay que promocionar la interoperabilidad de estos sistemas de monitorización con los Sistemas Nacionales de Salud, de forma que todos los datos que se recopilan tengan su conexión directa con la Historia Clínica Electrónica. Este último punto supone dos ventajas inmediatas para los actores involucrados: El sistema nacional de salud obtiene datos de sus ciudadanos sin gastarse un euro en equipamiento ni campañas de evaluación y por otra parte, el ciudadano sabe que su salud está constantemente evaluada a través de algoritmos de vigilancia que gestionan su HCE. Está claro que el yo cuantificado es una moda que ha venido para quedarse y cambiar el modelo de atención sanitaria.3 Referencias [1] European remote patient monitoring markets. Frost&Sullivan. 2008. [2] A. Rosen, M.A. Stuchly, A. Vander Vorst, “Applications of RF/microwaves in medicine,” IEEE Transactions on Microwave Theory and Techniques, vol.50, no.3, pp.963-974, 2002. [3] Feria MEDICA https://www.medica-tradefair.com/ Monográfico Retos de la e-Salud Health monitoring sensors and telemedicine exist since the early nineties but the lack of standardization, complex certification, limited communications and high cost have only recently allowed wearable and pervasive (less invasive) computing with a host of connected sensors (agents) that send medical parameters to control devices (managers) such as smartphones. Sensors that monitor blood pressure, blood sugar level, pulse rate and body weight are opening the door to the quantified self patient that interactively controls their health along with doctors and centralized, interoperable Big Data systems that manage patient Electronic Clinical History (ECH) files. Sensors in the health sector Monitoring devices - From chronic patient to the quantified self En el heterogéneo y amplio campo de los sensores de la salud no es sencillo encontrar una serie de criterios normalizados que permitan comparar la idoneidad de un sensor para una determinada aplicación.” “

a conocida como web 2.0 ha supuesto un cambio total en la relación de los usuarios con Internet, mediante unos principios de inteligencia colectiva y acceso libre e igualitario al conocimiento, donde el usuario ha pasado de ser un receptor de la información a producirla. Ya no es un mero espectador en busca de información, sino que es partícipe en la creación de dicha información y en la generación de valor asociado comentando o compartiendo dicha información. En este contexto, el campo de la salud no es inherente a estos cambios, donde las nuevas tecnologías han abierto el camino para la aparición de servicios de salud en línea y aplicaciones personalizadas. Actualmente, Internet es la herramienta más utilizada para buscar información sanitaria como ya reflejan diferentes estudios. Y con la salud 2.0, el rol del paciente ha cambiado gradualmente. Éste posee una mayor autonomía y accesibilidad a las plataformas 2.0 y temas como la información, las herramientas, la producción de contenidos, el tipo de contenido, el enfoque o el papel que adopta en su salud, se están moviendo hacia un nuevo escenario, donde los pacientes comparten, revisan, hacen comentarios a través de blogs, wikis, podcasts y foros. Se tiende hacia un paciente colectivo, donde la toma de decisiones se realiza en conjunto. Pero no cambia únicamente el rol del paciente; la facilidad de acceso a información gratuita, y adaptada al paciente, favorece que la relación entre el médico y el paciente esté cambiando. Paulatinamente, el paciente está tomando conciencia de ser el principal responsable de su salud mientras que la figura del médico se está convirtiendo en su asesor, es decir, se está empoderando al paciente. Yendo más allá, la salud 2.0 no ha revolucionado únicamente el entorno del paciente sino también el de los profesionales sanitarios, el de los cuidadores informales y el de los ciudadanos, pues estos nuevos modelos de relación pueden ser un gran catalizador para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Sin embargo, y como veremos más adelante, no es oro todo lo que reluce. Por la propia idiosincrasia de Internet, la web 2.0 es una plataforma libre donde los usuarios utilizan los recursos para sus propios fines. Es por ello, que es fácil encontrar consejos médicos no válidos, lugares donde se mezcla información comercial y científica o el problema de la sobre-información (ya definida como infoxicación). Se hace pues necesario trabajar en el desarrollo de mecanismos, o algoritmos, que sean capaces de filtrar toda esta información, y además de manera transparente al usuario. Situación actual/Recursos Webs Los recursos a los que un usuario de salud 2.0 puede acceder desde Internet son prácticamente ilimitados. Así, para una misma consulta (solicitar información acerca de un tratamiento), un paciente puede desde buscar la información en una enciclopedia virtual, hasta entrar en un foro y preguntar a otros pacientes. Aunque utilizando diferentes caminos, la información que obtendrá el paciente en ambos casos podrá ser perfectamente válida, aunque la gran diferencia estará en los matices propios de cada recurso. L Monográfico Retos de la e-Salud El creciente acceso de los pacientes a información médica a través de la red, la compartición de información médicosanitaria en blogs, foros y redes sociales y el desarrollo de aplicaciones móviles en el ámbito de la salud están transformando los roles de los diferentes agentes del sistema sanitario y la relación entre ellos. El usuario de la salud 2.0 tiene a su disposición recursos ilimitados en la Red y los utiliza de forma creciente. Los autores analizan la importancia de este cambio y los retos para que toda esa información, tan sensible para el paciente, sea fiable y de calidad. Analizar todos los caminos que puede utilizar un usuario de salud 2.0 se presenta como una ardua faena, que no da a lugar en este artículo. No obstante se hará un repaso a los recursos más utilizados. Para explicar los diferentes recursos a los que los usuarios pueden acceder desde Internet, se seguirá un criterio de la intercomunicación. Se empezará por aquellos recursos donde sea menor la comunicación entre el redactor y el lector, para avanzar hacia aquellos donde la comunicación entre los usuarios es la clave, haciendo especial hincapié en las redes sociales. De esta forma, si los usuarios lo que quieren es buscar o acceder a información sanitaria, ya sea para conocer un tratamiento, posología de un medicamento, otros diagnósticos, etc. suelen servirse de las plataformas webs, especialmente los portales webs de salud. Éstos ofrecen información sanitaria, por lo general estructurada. Otra alternativa son los wikis: sitios webs que recopilan información que ha sido introducida por otros usuarios, y que está en constante revisión. Si en cambio el usuario, además de información, busca poder expresarse y/o difundir contenidos, se suele utilizar los blogs. Diferentes enfoques se le puede dar a un blogs de salud, ya sean blogs de opinión, donde los comentarios de los usuarios se tienen en cuenta, blogs donde una voz corporativa representa a un centro de salud o blogs de difusión científica. Caso especial son los microblogs, más concisos y concretos, y en especial twitter (red social + microblog) que se ha convertido en la mayor herramienta para enviar y publicar mensajes cortos. Finalmente y centrándonos en las redes sociales, estamos hablando del cambio de enfoque en el uso de Internet, donde la clave son las personas y no los contenidos. Los usuarios son pacientes activos, no sólo consultando sus dudas, sino también compartiendo sus experiencias entre otros pacientes, con las mismas dolencias, encontrando apoyo y comprensión a sus problemas. Da igual que hablemos de profesionales de la salud, pacientes, cuidadores, etc. Las redes sociales son un punto de encuentro para todos ellos y entre todos ellos. Así, se puede encontrar redes sociales entre clínicos (consulta médica), redes sociales entre pacientes y clínicos (Salupedia), redes sociales entre pacientes (PatientsLikeMe) o redes sociales entre cuidadores (infoelder). Finalmente, es muy común el caso en el que los usuarios utilizan redes sociales, menos específicas y más populares, que ya conocen y a las que son asiduos, como pueden ser Facebook o Youtube para compartir contenidos o experiencias que consideran de interés para otras personas. Calidad de la información Una de las grandes cuestiones que siempre surge al hablar de salud e Internet es la calidad y fiabilidad de los contenidos. Por poner un ejemplo, es muy fácil encontrar en Youtube videos sobre tratamientos milagrosos, productos mágicos, etc.; el problema ya no radica en el video en sí, sino en la repercusión que estos videos tienen en los usuarios que buscan consejos de salud, pues si este video ha sido visualizado por muchas personas o acumula ‘me gusta’ se mezcla con contenidos fiables, dando pie a la confusión del usuario. Este problema es fácilmente extrapolable a otras redes sociales, y recursos webs, donde la Monográfico Retos de la e-Salud Da igual que hablemos de profesionales de la salud, pacientes, cuidadores, etc. Las redes sociales son un punto de encuentro para todos ellos y entre todos ellos.” “ Monográfico Retos de la e-Salud información errónea es dada como correcta e incluso recomendada por los usuarios de manera inconsciente aunque existen casos en los que deliberadamente se utiliza un recurso web, ya sea una plataforma web, una red social, etc. para promover contenidos no saludables. Así, se pueden encontrar redes sociales dedicadas a fumadores, donde se indican restaurantes en los que fumar está permitido, o encontrar que usuarios pro-anorexia filtran sus comentarios en contenidos anti-anorexia para engañar o desmotivar a las personas que buscan información en internet sobre cómo hacer frente a la anorexia. Hay iniciativas como los sellos de calidad (Health on the NET con su sello HONcode es el más conocido) que avalan los contenidos de determinadas páginas tras chequear el cumplimiento de una serie de códigos éticos pero es una situación compleja donde muchos organismos están intentando actuar pero de forma poco coordinada y donde una posible solución sería el avanzar en el desarrollo de algoritmos que permitan descartar la información dañina para el usuario de una manera automática y transparente. Educación en Salud Yendo más allá de la educación en salud tradicional, incluso haciendo uso de plataformas de teleeducación, nuevas técnicas se están aplicando en este campo, como son la gamificación y los serious games. Siendo conceptos relacionados, no son sinónimos: la gamificación consiste en la aplicación de mecánicas o elementos de juego a contextos no pertenecientes a los juegos; mientras que en los serious games sí que se utilizan juegos, pero con una clara componente didáctica, de manera que su objetivo primario sea enseñar y no únicamente entretener. Fácilmente el lector puede hacerse una primera idea de las múltiples posibilidades que estas técnicas y las TICs ofrecen a la salud 2.0. Utilizando periféricos tan comunes como pueden ser el móvil, el mando de la Wii o la Kinect, es relativamente intuitivo desarrollar nuevas aplicaciones educacionales. Así, se tiene multitud de ejemplo donde a través de de plataformas virtuales, y alguno de los periféricos anteriormente mencionados, se trabaja en la educación del paciente, telerehabilitación, teleformación, etc. En la mayor parte de las ocasiones, los contenidos se elaboran por profesionales sanitario con un enfoque hospital- centrista aunque ya se están dado casos exitosos de Escuelas de Pacientes, como puede ser el caso andaluz (EASP) con un enfoque centrado en el paciente. Aplicaciones móviles A la par que está aumentando la difusión de los teléfonos móviles inteligentes entre la población mundial, está aumentando la popularidad de las aplicaciones móviles, y las aplicaciones de salud no son ajenas a este cambio. A través de las apps de salud, se puede acceder a servicios de salud de forma más barata rápida y efectiva. Por otro lado, si se piensa en la ubicuidad de las tecnologías móviles, en la cantidad de usuarios que disponen de un teléfono inteligente, y las funcionalidades que éstos hoy en día ofrecen, el lector se puede hacer una idea del enorme potencial que presentan las apps de salud, ya sean aplicaciones para prevención, tratamiento, dosificación, información sobre diagnósticos, seguimiento, etc. Sin embargo, antes de pasar a valorar el gran potencial de las aplicaciones móviles, se debe tener en cuenta que una aplicación móvil es una herramienta que, en el caso del paciente, le va a facilitar el cuidado y control sobre su enfermedad, pero que en ningún momento es un nuevo tipo de medicina. Por el contrario, si hablamos de los facultativos las aplicaciones móviles sirven como herramientas para facilitarles, y ayudarles, en la realización de su trabajo, pero nunca para sustituirlos. Se sabe que el potencial de las apps en salud es enorme, no obstante, y parejo a lo que ocurre con los recursos webs, no todas las apps de salud son ni útiles ni fiables ni están basadas en la evidencia médica (por no decir que muchas son dañinas); es por ello que se hace primordial fomentar el buen uso y desarrollo de las aplicaciones móviles de salud, y como se ha mencionado antes dotar al usuario de mecanismos para regularlas y controlarlas. De nuevo, la inteligencia colectiva mediante la revisión sistemática de apps por parte de asociaciones de pacientes u otros colectivos profesionales dando lugar a repositorios de apps fiables o el uso de sellos como el Distintivo AppSaludable“ de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andalucía son maneras no excluyentes de dar solución a este problema. Retos La democratización del acceso a la información sanitaria, el uso extendido de los teléfonos móviles, y la conciencia por gran parte de la población de su corresponsabilidad en el cuidado de su salud está haciendo que la salud 2.0 sea una realidad, una realidad viva y cambiante que está modificando las formas de relación entre los diferentes agentes del sistema sanitario, facilitando también el acceso a la información y al conocimiento en el momento necesario para tomar la decisión oportuna. En cualquier caso, todavía queda mucho trabajo (no siempre o exclusivamente tecnológico) por hacer en el ámbito de la salud 2.0 para que esta sea una realidad de la cual se beneficien todos los ciudadanos. Así, como retos pendientes podemos citar: u la carencia de planes de actuación o estrategias de organismos sanitarios para su presencia en redes sociales ( exceptuando casos de referencia como el Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona), que faciliten y dejen claro al profesional sanitario lo que puede hacer, lo que no y cómo hacerlo. u el uso de herramientas para evitar la infoxicación, resaltando la información fiable y calidad dentro del marasmo de información que hay en Internet sobre salud. u planes de educación/formación para pacientes y ciudadanos, especialmente canalizados a través de asociaciones o escuelas de pacientes para hacerles conocedores de las herramientas que tienen a su disposición y el rol que pueden jugar ellos dentro de la salud 2.0.3 Referencias: El epaciente y las redes sociales. Fundacion Vodafone. Editores: Luis Fernández Luque y Vicente Traver. Disponible para descarga de manera gratuita en www.salud20.es/wp-pdf.php?f=178 Wikisanidad http://wikisanidad.wikispaces.com/Inicio Monográfico Retos de la e-Salud Widespread access to web 2.0 has led to new dynamics for information exchange whereby users not only obtain data but also provide it, thus sharing it with others. Patients seeking knowledge of possible treatments have realized that doctors are important advisors but the final responsibility lies with the patient. Access to e-Health is revolutionizing the entire medical profession but many challenges exist such as a lack of coordinated web strategies from hospitals and other medical institutions, patient training in the proper use of data available on the Internet and information quality filters that avoid “infoxication” or intoxicated information that may misguide or confuse patients. CHALLENGES FACING e-HEALTH