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Tecnologías de la información en sanidad: telemedicina: sistemas de telecomunicación en medicina
Telemedicina Sistemas de Telecomunicación en Medicina Carlos Hernández Salvador Francisco del Pozo Guerrero Son múltiples los escenarios del campo san tario en los que un uso adecuado de las conu nicacioneSj anto locales1 metropolitanaSj como de área extendidas mejoraría cuantitativa y cm litativamente la calidad de los servicios sanita rios ofrecidosi y proporcionarían además1 nue vos elementos para la contención de los costes de la Sanidadt y soluciones eficientes a neces dades mal resueltas en la actualidad en los modelos sanitarios al uso Veamos algunos IA DERIVA DE ENFERMOS Todo enfermo transferido de un nivel de asis tencia a otros o dentro de un mismo niveK de un hospitalXdepartamento a otro1 provoca la M O N O G R A F I C Obit 80 too sidad de comunicación entre los profesionales médicos que atienden al paciente en los dos niveles1 o los dos hospitalesAlepartamenu Entre otros muchos escenarios posibles dos casos significativos sons D la integración de los centros de salud en los niveles asistenciales superiores para mejorar la calidad de la asiste cia y optimizar los flujos de acceso a los hospN talesj 2 la centralización de recursos costosos y su acceso eficiente La integración de los Centros de Salud un el modelo puede contemplarse como siguei Los Centros de SaludJ sobre todo aquellos que tienen Urgenciast podrían aumentar sus posibilidades de diagnóstico dotándoles de una instrumentación básica5 sencilla y baratat que en una primera aproximación podría sen aparato de Rx1 electrocardiógrafo y analítica sencillas otra instrumentación podríat igualmente incluirse cuando se considere apropiado según los casosi po un ecógrafo para ginecología Sin embargoJ para sacar partido real a esas nue vas posibilidades diagnósticas es más importa te todavía proveer al Centro de Salud de vías de comunicación con los niveles asistenciales superiores que permitan la realización de sesk nes de teleconsulta o trabajo cooperativo1 De esta formaJ un médico general puede decidir acceder a un especialista cuando tenga dudas sobre la interpretación de una radiogn fía5 un ECG o una analíticas pudiendo transferir cualquiera de esos datos Cdocumentc al espe cialista correspondiente del hospital de refere ciai En un plazo razonable íque dependerá de muchos factoresi organizativosJ de carga de tn bajoI etcj pero dentro de una escala adaptada a la dinámica de las consultas exterm el espe cialista devolverá informados los documentos que recibíes Con esa información el médico del Centro de Salud adoptará alguna de las siguientes decN sionesi Decidir un diagnóstico y adoptar un trata mienux Derivar al paciente hacia el especialistaXhospital de referencL Dialogar con el especialista sobre el cita do caso En ese diálogo1 ambos emp rán las pantallas de sus terminales donde aparecerá la información seleccionada por ambas partes5 visualizando los mis mos documentos multimediaj un canal de voz abiertoI dos cursores1 el propio y el remoto y herramientas para trabajar coo perativamentc La sesión de diálogo tei minará con la toma de alguna de las dos decisiones anterioreSj si bien en ambos casos las decisiones habrán sido tomadas cooperativamente UNIDADES DE REFERENCIA Dada la complejidad y coste de muchas tareas de diag nóstico y tratamientot resulta evidente que no todos los hospitales podrán ofrecer todos los servicios médicoss ninguna economía puede soportar ese derroche por lo que habrán de concentrarse ciertos recursos en Unidades de Referencia que atenderán pacientes procede tes de muchos otros hospitales de su área de influencia Trasplantest cirugía de arritmias1 radiocirugía1 etcJ son ejemplos de estos serv La concentración de recursos conlleva la prc visión de los medios para soportar los procesos siguientesr el acceso a esos recursos desde h res remotos y dispersosj el afutrado11 riguroso de pacientes para no colapsar la unidad con la gran cantidad de pruebas quet en generad se realizan a estos enfermoss y la disponibilidad de las herramientas que permitanI desde los hosp tales de origent poder montar sesiones de te consultaJ sobre los documentos de acceso conv partido para determinar la conveniencia o no1 de que un determinado paciente sea traslado al hospital que dispone de una determinada Unidad de Referencia 1 ATENCIÓN SANITARIA INTEGRADA Aunque el concepto es absolutamente gene ral dos escenarios ejemplifican mejor este modelo asistenciali el cuidado de los ancianos y de los enfermos crónicosj en los que es habitual una asistencia sanitaria donde se integran fr cuentemente todos los niveles asistenciales e interaccionan múltiples agentes1 Todo ello sin la wUn médico general puede decidir acceder a un especialista cuando tenga dudas sobre la interpretación de una radiografía un ECG o una analíticaí pudiendo transferir cualquiera de esos datos ídocumentosl al especialistan bit 80 M O N O G R A F I C O wSerá necesario que los sistemas sanitarios sean capaces de responder al reto de que una gran cantidad de ciudadanos necesiten asistencia médica en lugares lejanos al de su residencia habitualw debida coordinación que provoca situaciones de desatención o intervenciones contradictoriasl y siempre una calidad asistencial inapropiada1 que pone de manifiesto la bien probada inefk cia de los modelos actuales asistenciales para este tipo de enfermosi Las comunicaciones proporcionan el medio que puede hacer posible la integración de los elementos participantes y la coordinación de su trabajo y toma de decisiones y la supeditación de todas las interacciones individuales a un objetivo únia el conocimiento permanente del estado del paciente1 la gestión óptima de los recursos involucradoSj y el soporte de los prc cesos de toma de decisiones de manera coopc SAÍUD EN UN ESCENARIO GLOBAL En un próximo futuro será necesario que los sistemas sanitarios de los diferentes países de la CE sean capaces de responder estructural y tee nológicamente al reto que plantea el hecho ya actuaL de que una gran cantidad de ciudadanos necesiten asistencia médica en lugares lejanos al de su residencia habituah dos ejemplos entre muchos posibles soni Desplazamientos de los ciudadanos en vac ciones fuera de su localización habituah durante los que desea mantener el nivel de asistencia1 en el caso de individuos con ciei tas patologías crónicas Ccardiopatías1 dialx tes1 Oi o se desea disponer de soluciones efV cientes ante problemas fortuitos de sulucL Estancias más prolongadasI generalmente de personas de avanzada edad1 en lugares clN matológicamente benignos1 Existen muchos tipos de enfermos crónicos cuya enfermedad no debería ser causa que imposibilitara su desplazamientos sin embargOj las limitackv nes geográficas de acceso a sus servicios sanitarios habituales les impiden separarse de su entorno durante períodos prolongados de tiempol por miedo a que surjan prob mas y no poder consultar y beneficiarse de aquellosI En ambos casos Cy muchos otros similares que conducen a la misma necesidad J sería de gran utN lidad la posibilidad de montar sesiones de telecotv sulta y telemonitorizacióiL Básicamentel estas consultas consistirían en una sesióivconfereneia entre el médico habitual del paciente y el médico que atiende circunstancialmente al paciente SISTEMAS DE JELEMEDICINA Numerosos proyectos de RD recientes o en desarrollo han probado suficientemente la via M O N O G R A F I C6íí so bilidad tecnológica y el beneficio potencial efe la Telemedicina 1 La CEj desde 19S8I ha subveiv cionando numerosos proyectos bajo ese epíga fe5 cubriendo una amplia muestra de escenarios potencialesI Un resultado fundamental de estos proyectos es la consolidación de la Telemedicina como área de actividad donde se aglutinan conceptosI tecnologías y sistemas alrededor de aplicack nes genéricas det teleconsultal toma de decisio nes cooperativaSj Bcase handling telemonitoiv zación y teleasistencia1 Como ejemplo concreto de las aportaciones recientes al campo de la Telemedicina presen mos a continuación el concepto de Sistema de Información Departamental con Conexión al Área Kxtendidat IDCAI propuesto por los fií mantes como plataforma genérica para servicios de TelemedicimL Se trata de una extensión del concepto de Sistema de Información de un Departamento médico ÍSIDX bien delineado en la actualidad por las grandes compañías de informática méd ca íaunque con una implantación comercial todavía incipientes orientado a tareas de ges tión de la información generada y utilizada localmentc Ia integración de este SID en entornos abiei toSj en la localización de recursos y servicios y sobre todo en el manejo de información médica Cno solamente de información relativa a la ges tión de la actividad medicó es el elemento esencial de este concepte Desde una perspectiva sanitaria un SIDCAE ha de cumplir las dos condiciones siguientesi Ser el sistemadeinformación deun Departamento clínico del hospital que maneje información multimedia utilizada por el personal sanitarioI integrado funcio nalmente en el Sistema de Información Hospitalario ÍSIFQ global Proporcionar las comunicaciones de lodo tipo requeridas por los diferentes servicios interprofesionales y sanitarios a los pacieiv tes hospitalizados y ambulatork en los que interviene el Departamenttx MULTIMEDIA Y BANDA ANCHA Una conclusión clara de los trabajos realiza dos es quet salvo casos muy concretosI para implementar de forma adecuada estas aplicack nes de telemedicinat y específicamente las de teleconsulta1 trabajo cooperativo o lcase hand ling1 es imprescindible tecnología multimedia y desde luego generosos1 anchos de banda del canal de comunicaciones Una idea de estas necesidades la da repasar el tipo de información que normalmente ha de manipularseí Señal de videoconferencia de los particN pantes en la consulta1 sobre todoi pacie teXmédico habituaL Voz Cparamantener la conversación imprescindible durante cualquier sesión Texto Cinformes elaborados sobre el caso o casos bajo consideración y gráficos Ctodo tipo de analítical etcO Imágenes estáticas ÍRxt TACs5 MNR5 etcO que haya sido necesario obtener Imágenes dinámicas de aquellas pruebas médicas que lo producen Cestudios del aparato digestivoJ hemodinámicos1 angio gráficoSj etc Señales ÍECGj pruebas de esfuerzoI etc ARQUITECTURA DE UN SIDCAE Un SIDCAE tendrá un rango de implemei ciones que va desde una única estación de tn bajOj hasta un complejo sistema distribuido en red1 Limitándonos al primer casoI una arquitec tura que los autores consideran viable pero que obviamente no excluye muchas otras posiblesI II OO ÜCC uj O 2 o o PILOTOS Telecon sulta Telemonitorización Case Handling Decisiones en grupo asistencia API Trabajo Cooperativo Acceso BD Remotas Transé Ficheros Telecont LL API presentaciónPLATAFORMA UNIX RED BSDN MAN ATM RECIBA FC 2734 Mbps LAN ETHERNETMTM meo bit 80 MONOGRÁFICO 1 l wEl software de comunicaciones ha de estar basado en servicios interactivos claramente delimitados y abiertos a todos los usuarios77 sobre una plataforma con SO Unix se describe en la figura L El sistema de presentación será Xindows XllR5t con tres extensionesi presentación de vídeo y audio en el sistema de ventanasf y trans ferencia de datos multim El interfaz con las aplicaciones estará soportado por OSFVMotif versión L2I Se considera óptima la disponibilidad de acceso directo a red ATM con APIs para sopoi tar vídeo5 audio y transmisión de paquetes tipo 1P La razón fundamental de necesitar ATM estriba en los estrictos requerimientos que res pecto del retardo y la variación del mismo tie nen la voz y el vídeot aparte de los necesidades obvias de ancho de banda1 La disponibilidad de ATM local con estructuras de transmisión íp TAXD más simples que SDHI es también de gran interés El software de comunicaciones ha de estar basado en servicios interactivos claramente deln mitados y abiertos a todos los usuariosJ ya sean conversacionales1 de mensajeríaJ o de extrac ción de información Se consideran imprescindN blesi teleconferenciaI transferencia de ficheros Ctransmisión de datos a alta velocidadJ intercx nexión de LANsX acceso a bases de datos remcv tasI Así mismOj ha de basarse en servicios más complejos Cp e trabajo cooperatmO que Ux vía actualmente está a pesar de las impleme taciones existentes1 sin una definición amplia mente aceptacUL En un nivel superior se definen lo que se podrían llamar aplicaciones genéricasI especie de servicios más complejost que sin ánimo de ser exhaustivos se han fijado en cinco teleco j telemonitorizaciónI ase handlingJ sopo te de toma de decisiones en grupo y teleasiste cia Las aplicaciones específicas a las que los usuarios de un SIDCAE pueden acceder han de estar basadas en esas aplicaciones genéricas1 u otras que se vayan definienck CONCLUSIONES Si se proporcionan a los profesionales sanita rios los servicios de comunicaciones adecuados1 muchas avances Calgunos de gran trascende cúú pueden hacerse realidad Algunos ejemplos pueden derivarse de alguno de los escenarios presentados al principu La mejora de la eficacia del trabajo de cada día del médico general del centro de salud1 sobre todo en el diagnósticoI es quizás menos importante que otros beneficios globales al si tema sanitario1 que pueden ser considerados básicos i Disminución de la deriva innecesaria de enfermos hacia el especialistaI causa de deterioro del servicio y uno de los puntos negros más importantes del sistema sa Mejor atención al pacienteI sobre todo en zonas rurales apartadas y desasistidast e mento crítico para conseguir mayor equidad social de los modelos asistencialesI Formación continuada del médico general inherente al propio método cotidiano de realizar su trabajo A largo plazot posibk mente el beneficio más importante de la Telemeclicina Mayor satisfacción profesional Ccg1 mayor rendimientoí del médico general Freno del incipiente número de despk mientos de especialistas de los hospitales de referencia hacia ambulatorios o centros dependientes1 que en la actualidad se des plazan allí para pasar consulta Cen algunos casos sin pacientes1 solo sobre documer tos En las Unidades de Referencia es una norma que a todo enfermo procedente de otro hospital se le repiten gran cantidad de pruebasI para in ciar1 esta nueva etapa de diagnóstico y7o trata mientoj algunas de ellas pueden ser verdaden mente incómodas o incluso arriesgadas para el paciente y siempre provocan gastos innecesa Tios Con los servicios propuestosI primeroI no habría desplazamiento del pacienteJ sin un p vio acuerdo entre los profesionales de ambos hospitaleSj sobre documentos elaborados en el hospital de origenj evitándose1 despuést el efeo MO N O G RA F I C O meo PARTICIPACIÓN DE LAS INSTITUCIONES FIRMANTES EN PROYECTOS DE TELEMEDICINA O RELACIONADOS CEEI Programa RACE Proyecto MULTIMEDI RACE 1042J 1988 1990t llFunctional Integration in Support of Professional user groupsllI Proyecto CHARISMA1 RACE INR 2071t 1992 1995í uCHARISMAí Case Handling across remote island suitable for multimedia applications I PROGRAMA AIM ÍPRELIMINARY PHASE Advanced Informatics in Medicine Proyecto GEHR1 AIMA 20K 199299 5i aGEHRi Good European Health CEEI Programa Concerted A tions COMABME ÍBiomedh cal EngineeringJ rojecto System Engineering in Medicine11I FIS Fondo de Investigaciones Sanitarias IS 92704121 192993í Sistema de sajería electrónica para la transferencia de documentos médicos multimedia to descrito de llempezar de cero En cuanto a COStes1 adviértase que un único desplazamiento evitado por la ldiscusión1 previa del casOj puede cubrir los costes de comunicaciones de otros 10 casosj todo ello sin evaluar costes indirectos o deterioro de la calidad asistencial por sobreca ga de la Unidad de Referencia En los actuales sistemas de salud es pues evn dente la necesidad de nuevos servicios de comunicacionesJ que posibiliten respuestas ef cientes a temas genéricos comoi Promoción rentable de la atención prirm ria Mejora significativa del tratamiento de la información dispersa en el espacio y en el iiempot generada para cada paciente en los diferentes niveles de asistenciaJ centros de Carlos Hernández Salvador ingeniem de Telecomunicación por la UPMen 1976 Desde 1979 es Jefe del Laboratorio de Bioingeniería de la Clínica Puerta de Madrid atención y actos médicos en los que se ve envuel Propagación de la infonnación en tiempo re alt en muy diversos escenariosi preparación y ejecución de trasplanten seguridad en med camentos1 nutrición salud pública1 etc Acceso a recursos remotosI especialmente el acceso a expertos que posibiliten un grado de calidad óptimo a cualquier nivel de atención sanitaria cualificación y especialización médica Y el acceso de los fesionales médicos a fuentes de Unión de centros asistenciales yfo de investigación que participan en programas de control de calidad7 evaluación de técnN caSj evaluación de instrumentación etc Francisco del Pozo Guerrero doctor ingenic ro de Telecomunicación por la UPMen 1979 Desde 1985 es Catedrático del Dptc de Bioingeniería ETSITM de la UPM
30 oct 2015