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En este artículo introductorio, los expertos evalúan el importante recorrido de la aplicación de las TIC al ámbito sanitario y su inestimable aportación a la sostenibilidad del sistema sanitario y el aumento de la esperanza de vida de los ciudadanos. blemente al desarrollo del sistema sanitario a nivel global, pero su empleo en una población cada más envejecida, en la cual predominan las patologías crónico degenerativas, han supuesto un incremento imparable de los costes [Reinhardt], que hace a muchos dudar de la sostenibilidad del sistema. Precisamente el papel fundamental de las TIC en la salud es asegurar la sostenibilidad del sistema mediante la reducción de coste en gestión sanitaria y en aquellos servicios en los que el uso de la telemedicina y el tele diagnóstico sea posible, siempre asegurando la calidad de servicio al paciente. El envejecimiento poblacional es un fenómeno mundial, duradero, sin paralelo en la historia humana, y que tiene profundas implicaciones para muchas facetas de la vida humana [United Nations]. En la Unión Europea (UE), el número de personas mayores de 65 años casi se duplicará en los próximos 50 años, pasan- el ser humano ha mostrado preocupación por su salud desde sus orígenes. Desde los comienzos, el diagnóstico y tratamiento ha venido siempre precedido por una fase de observación de los síntomas y exploración del paciente, con el fin de contrastar experiencia y hallazgos. El desarrollo tecnológico experimentado desde comienzos del siglo XX ha dado lugar a nuevas técnicas y tecnologías que proporcionan al especialista en salud potentes herramientas e instrumentos con las que ser más preciso en la observación, exploración y diagnóstico del paciente, así como en la gestión y cuidado de éste. Aunque la mayoría de estos desarrollos tienen un carácter multidisciplinar, por lo general en todos ellos las tecnologías de la información y las comunicaciones tienen un papel preponderante. Durante años, el desarrollo de equipos médicos de medida, diagnóstico e implantables ha contribuido nota- La Ingeniería Biomédica y la aplicación de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones a la salud, son actividades multidisciplinares con un rápido crecimiento y un importante impacto social y económico, ya que ofrecen soluciones eficientes para lograr una óptima utilización de los recursos y potenciar la labor de los profesionales del sector. Ventajas de la aplicación de las TIC a la salud do de 85 millones en 2008 a 151 millones en 2060. Aunque el aumento de la longevidad es un gran logro, es también un reto formidable para los presupuestos públicos y privados, para los servicios públicos, y para las personas mayores y sus familias [A2 Action Plan]. España, con un gasto sanitario per cápita ligeramente inferior a la media de la OCDE de 3.076 dólares [OCDE2012], es un caso extremo de rápido envejecimiento demográfico. A principios del siglo XX, la esperanza de vida no llegaba a los 35 años. Un siglo después, con más de 80 años, ella se sitúa entre las más altas del mundo [Pérez-Díaz]. En el futuro, como se muestra en la Figura 1, esta tendencia seguirá ocurriendo aunque a un ritmo más lento [INE]. En este contexto, en el que por una parte la sociedad presiona por un sostenimiento y mejora del estado del bienestar y por la otra, existe la necesidad de garantizar la sostenibilidad del sistema presente y futuro, es necesario un mejor uso de las posibilidades que hoy en día ofrecen las TIC para reducir los costes sin afectar en lo posible a la calidad asistencial. La e-Salud o Salud en Línea alude al “uso de las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) en productos, servicios y procesos sanitarios, combinado con cambios organizativos en los sistemas sanitarios y nuevas habilidades, con el fin de mejorar la salud de los ciudadanos, la eficiencia y la productividad en la prestación de asistencia sanitaria, y el valor económico y social de la salud. e-Salud abarca la interacción entre los pacientes y los proveedores de servicios de salud, la transmisión de datos entre las instituciones, y la comunicación entre pacientes y/o profesionales sanitarios.” [EC1]. Los resultados de distintos ensayos y proyectos de investigación corroboran los beneficios potenciales relacionados con la aplicación de las TIC en la salud. Además, desde la aparición del láser en la década de los 60 y de la fibra óptica, el uso de técnicas ópticas ha potenciado la aplicación de la tecnología a la medicina [Vo-Dinh2003]. A grandes rasgos las técnicas ópticas abarcan una doble funcionalidad en medicina, ya que pueden tener como finalidad tanto el tratamiento como el diagnóstico de patologías. En el primer caso, el del tratamiento, la óptica puede aportar ventajas en la lucha contra ciertas enfermedades frente a las técnicas convencionales, o bien incluso proporcionar soluciones allá donde no existían. Ejemplos de técnicas ópticas de tratamiento son la Terapia Láser de Baja Intensidad (Low Intensity Laser Therapy, LILT), la Termoterapia o la Terapia Fotodinámica (Photodynamic Therapy, PDT). Asimismo el diagnóstico puede beneficiarse de las técnicas ópticas, que aportan una radiación no ionizante y por tanto no peligrosa para el paciente, un carácter mínimamente invasivo y una alta resolución, mediante por ejemplo la Tomografía de Coherencia Óptica (Optical Coherente Tomography, OCT) y sus numerosas variantes (Sensible a la polarización, Polarization Sensitive, PS-OCT; en el dominio espectral, Spectral Domain, SD-OCT; Doppler-OCT, etc.), la Espectroscopia de Fluorescencia o, en combinación con los Ultrasonidos, la Tomografía Optoacústica. La implementación piloto del proyecto europeo de telemedicina y teleasistencia CommonWell por los servicios de atención social Milton Keynes se ha traducido en una mejor calidad de vida para los pacientes con EPOC, la reducción de los ingresos hospitalarios, la reducción de las visitas a los médicos y un retorno socioeconómico a largo plazo del 28% [Milton Keynes2012]. En Reino Unido, en 2006, el Departamento de Salud anunció tres grandes pilotos de telesalud, que se conocía como los “manifestantes de todo el sistema”. Se evaluaron los pilotos usando una variedad de métodos, incluyendo un ensayo controlado aleatorio. Durante los 12 meses que pasaron en el ensayo, los pacientes asignados a recibir la intervención telesalud tuvieron menos ingresos hospitalarios de emergencia, que experimentaron una media de 0,54 ingresos urgentes por persona, en comparación con el 0,68 por persona para los pacientes de control - una diferencia de alrededor del 20 por ciento [Nuffield Trust2012]. Monográfico 119955 diciembre 2013 47 Retos de la e-Salud Figura 1: Pirámides poblacionales de españa [INE]. Monográfico 48diciembre 2013 119955 Retos de la e-Salud Akematsu y Masatsugu analizan la relación entre los días pasados para el tratamiento y el uso de la sanidad electrónica, que conecta a las personas mayores a las instituciones médicas mediante la transmisión de datos vitales a través de la red de telecomunicaciones. Este estudio, basado en datos de la Prefectura de Fukushima, Japón, obtenidos durante el periodo desde 2002 a 2006, concluye que los usuarios del sistema de telemonitorización desplegado emplearon menos tiempo para el tratamiento de enfermedades que el empleado por los que no fueron usuarios de estos sistemas. Por lo tanto, el estudio concluye que el empleo del sistema desplegado alcanzó una reducción de los días de tratamiento. Con los resultados obtenidos es lógico que se apueste por el desarrollo y crecimiento de la aplicación de las TIC en la salud, con el objeto de satisfacer las necesidades de la población actual, conseguir tener un sistema de salud sostenible y lograr una medicina más adaptada al individuo [Honka2011][IEEE2013]. Es indudable que las TICs en la salud tienen un largo recorrido para poder alcanzar, entre otros, los siguientes fines: u Lograr una mejor gestión de la información sanitaria, superando la fragmentación actual de muchos sistemas de información y apostar por la integración de los mismos, con el fin de tener en todo momento una visión completa y única del historial paciente, independientemente de dónde se encuentre. u Favorecer el despliegue de aplicaciones y servicios hacia un modelo asistenciales y de relación con los pacientes más directo, usando los medios tecnológicos actuales, con el fin de fomentar la implicación del paciente en la gestión de su propia salud . u Aliviar la presión asistencial en atención primaria con nuevos servicios de telemedicina con el fin de lograr un modelo de atención más eficientes adecuado a las necesidades de una población cada vez mayor. u Desarrollar y comercializar nuevos dispositivos que permitan un mejor seguimiento y análisis de nuestras dolencias crónicas y prevenir situaciones potencialmente letales. u Desarrollar técnicas de tratamiento y diagnóstico no invasivas o mínimamente invasivas, mediante el uso de endoscopios, sin contacto y no ionizantes. En los últimos años, las TICs han contribuido enormemente al desarrollo de nuestro sistema sanitario, tanto con nuevos dispositivos, equipamiento como con sistemas de información y gestión. Estos sistemas han venido a optimizar la forma en que se hace medicina; y el papel cada vez mayor de los ingenieros de telecomunicación en el sistema sanitario del siglo XXI, tanto desde la vertiente de los sistemas de información aplicados a la gestión de hospitales como en el desarro- Tramos de edad 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0-4 5-14 15-44 45-54 55-65 65-74 75+ Gasto por persona (Euros) Figura 2: Perfiles de gasto sanitario total por edad y CC.AA. 2005 llo de innovadores sistemas biomédicos que permiten maximizar la experiencia del paciente 3.0. Mención especial merece el papel relevante de las TIC en el servicio de teleasistencia a pacientes por el ahorro en coste sanitario mediante el uso de estos servicios, sustituyendo, en la medida de lo posible la presencia humana para la monitorización del paciente. Teniendo en cuenta la evolución de la pirámide poblacional, cada vez la repercusión de la teleasistencia va a ser más importante si tenemos en cuenta el el gasto sanitario por persona en función de la edad. Es preciso señalar que la tecnología no puede ni podrá nunca reemplazar al contacto humano (aunque en Japón hayan desarrollado un robot para llevar a cabo labores de cuidado y rehabilitación). La tecnología no puede igualar al apoyo y al cariño que una persona puede proporcionar pero sí que puede ser usada de forma efectiva para monitorizar a un dependiente cuando no hay un cuidador presente, proporcionando independencia y seguridad a ambos. A través del monitorizado de la forma de vida de una persona en una casa, se provee una forma automática y fiable de proporcionar asistencia siempre que se detecten cambios, que pueden significar alteraciones de salud o problemas sociales. Este nuevo enfoque toma en consideración la gran importancia que tiene un diagnóstico temprano de las patologías crónicas o de las variaciones del comportamiento. El avance de la tecnología ya está marcando el paso en el desarrollo de estos nuevos modelos de atención. No obstante, para que la gran cantidad de datos clínicos y sociocomunitarios que se generen sean útiles y contribuyan a mejorar la atención que recibe el usuario será necesario que la información circule, se almacene y se procese de forma que sea útil para la toma de decisiones. El potencial de Big Data permitirá poder almacenar, consultar, analizar y manipular toda esta información a través de máquinas. El procesamiento y análisis de todos estos datos puede generar nuevas formas de inteligencia y propiciar una operativa sociosanitaria más efectiva y eficaz. En el apartado “Tendencias de futuro” de este monográfico se detalla más información relativa a Big Data.3 Referencias [A2 Action Plan] European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, Action Plan PLAN A2 on Specific Action on innovation in support of ‘Personalized health management, starting with a Falls Prevention Initiative’, 2013. Disponible en: h t t p : / / e c . e u r o p a . e u / r e s e a r ch / i n n ova t i o n - u n i o n / p d f / a c t iv e - h e a l t hy - ageing/a2_action_plan.pdf. Consultado el 04/11/2013. [EC1] European Commission, eHealth Action Plan 2012-2020 - Innovative Healthcare for the 21st Century, Brussels 2012. Disponible en: http://ec.europa.eu/information_ society/newsroom/cf/itemdetail.cfm?item_id=9156. Consultado el 04/11/2013. 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Future goals for e-Health include improved management and standardization of medical records, applying the tools offered by Big Data, the development of new applications that are patient interactive, more effective and widespread use of telemedicine and new devices that improve patient monitoring. Advantages of applying ICT to health care En este contexto en el que por una parte la sociedad presiona por un sostenimiento y mejora del estado del bienestar y por la otra, existe la necesidad de garantizar la sostenibilidad del sistema presente y futuro, es necesario un mejor uso de las posibilidades que hoy en día ofrecen las TICs para reducir los costes sin afectar en lo posible a la calidad asistencial.” “

Retos de la e-Salud El envejecimiento poblacional está ligado a la prevalencia de pacientes crónicos y pluripatológicos, que necesitan de una atención continuada y multidisciplinar que puede resultar especialmente compleja y costosa, y que demanda una urgente revisión de los modelos asistenciales. El desarrollo de servicios de e- Salud puede ser un importante bastión para ofrecer soluciones que ayuden a los ciudadanos y profesionales en las tareas relacionadas con la gestión de la salud. Muchos de estos servicios avanzados obligarán a que el ciudadano tenga una mayor implicación en el cuidado de su propia salud, y por tanto le dotarán de una mayor capacidad para su autogestión. El modelo de cuidado de salud irá evolucionando desde el meramente curativo hacia el preventivo y esto por un lado reduce, dentro de ciertos límites, el uso de recursos públicos comunes, provocando previsiblemente un abaratamiento de costes, pero sobre todo puede facilitar tener un seguimiento más exhaustivo del estado de salud del ciudadano minimizando y retrasando la aparición de problemas. Los servicios de e-Salud no serán monolíticos, sino que en su mayoría se crearán de la composición de servicios más elementales, de modo que se podrá diseñar el escenario más adecuado a las necesidades de cada ciudadano y por tanto se facilitará la asistencia personalizada. La naturaleza de los servicios elementales será muy diversa y por ende las tecnologías implicadas. Se pueden considerar sistemas de monitorización continua que requieren de tecnologías relacionadas con la computación ubicua (redes de área corporal, domótica…), servicios de rehabilitación e inclusión social (juegos serios, redes sociales), servicios clásicos de teleasistencia (teleconsulta), servicios de apoyo a la decisión (inteligencia artificial), etc… Los avances en interfaces hombre/máquina también resultan cruciales para el éxito de estos servicios, que deben ser accesibles, cómodos e incluso transparentes al usuario, por lo que los avances en computación ubicua resultan fundamentales para la evolución del modelo asistencial. Es evidente que las infraestructuras de comunicación deben ser capaces de satisfacer todos los requisitos técnicos que imponen estos servicios, pero además deben hacerlo a un coste razonable, que permita su despliegue y la masiva utilización por parte de los ciudadanos. Un gran reto es facilitar la reutilización e integración de los servicios para lograr crear el escenario E Monográfico Retos de la e-Salud Uno de los retos más importantes para una efectiva puesta en marcha de servicios ligados a la e-Salud es el de que los servicios sean soportados por infraestructuras de comunicación que permitan garantizar comunicaciones seguras, altamente fiables y que preserven la privacidad de los pacientes. Retos como la historia clínica electrónica o el paradigma del paciente conectado, dependen de los avances que se puedan conseguir en este ámbito, así como del avance en la promoción de los estándares asociados. Los autores repasan en este artículo las características requeridas para estas infraestructuras y los retos a los que se enfrentan para conseguir una mayor personalización de los servicios. Infraestructuras básicas para el despliegue de servicios de e-Salud más adecuado a cada ciudadano, persiguiendo una asistencia realmente personalizada. Esto sólo será posible si cada avance se hace conforme a los criterios establecidos en una estrategia de negocio a largo plazo, en la que sería recomendable la promoción del uso de estándares, cuidando especialmente los aspectos de seguridad. Los métodos y técnicas relacionadas con la arquitectura de sistemas distribuidos resultan de gran interés para el diseño, desarrollo y mantenimiento de sistemas que den soporte a todas estas necesidades, su aplicación en el diseño de la arquitectura del sistema sanitario puede ser crucial. Especializadas en el entorno sanitario hay diversas opciones en este sentido entre las que se puede destacar la norma ISO-12967 (Healthcare Information System Architecture) que marca el camino para el desarrollo de una arquitectura de sistemas de información sanitarios conforme a los criterios de la norma ISO/IEC 10746 (Open Distributed Processing). Uno de los principios comunes a todos estos métodos de diseño de arquitectura de sistemas es el diseño basado en vistas, que facilita observar un sistema complejo desde una perspectiva particular, sin tener que profundizar en todos los demás aspectos pero asegurando la coherencia del sistema completo. Siguiendo este paradigma analizaremos el sistema desde diferentes puntos de vista. Desde el punto de vista de empresa, negocio o dominio de aplicación uno de los aspectos más complejos es definir los procesos asistenciales de forma suficientemente detallada, coherente, abierta y flexible, facilitando los cambios que seguro ocurrirán durante la evolución del sistema. Una norma de especial consideración que puede ayudar en la definición de estos procesos es el prENISODIS 13940 (System of concepts to support continuity of care). Como se comentó anteriormente los aspectos de seguridad resultan especialmente críticos considerando la naturaleza sensible de la información manejada y la pretensión de integrar sistemas que pueden pertenecer a distintos dominios administrativos y tecnológicos (lo que puede llegar a complicar bastante la situación). Una correcta gestión de la seguridad debe permitir: u Resolver y verificar la identidad de las partes participantes en los procesos de comunicación. Apoyándose en dispositivos electrónicos y software que faciliten la autenticación de las mismas así como la obtención de sus credenciales. El hecho de que los participantes puedan pertenecer distintos dominios administrativos complica estos procedimientos, especialmente cuando no existe una identificación común a los sistemas y se debe trabajar con la federación de identidades. u El correcto control del acceso a los recursos solicitados, cumpliendo las políticas de acceso definidas. Este aspecto dificulta especialmente la seguridad en el dominio sanitario si se quiere dotar al ciudadano de herramientas que le permitan gestionar las políticas de acceso a los recursos relacionados con su información sanitaria personal. Los sistemas de control de acceso deben considerar tanto las políticas del ciudadano como las de la administración asegurando el cumplimiento de las mismas. u La privacidad de las comunicaciones. Evitando la intercepción de información por terceros, analizando y bloqueando el tráfico que no cumple con las políticas de seguridad y facilitando su cumplimiento imponiendo controles. u La integridad de la información. Utilizando protocolos seguros que garanticen que la información transmitida en la comunicación no haya sido alterada en su viaje por la red. u Auditoría de operaciones. Estableciendo políticas que faciliten la trazabilidad de las acciones, el no repudio y la detección (y bloqueo) de accesos no autorizados, incluso en el tráfico SSL. Desde el punto de vista de la información si se considera “el sistema sanitario” que pueda soportar cualquier proceso asistencial la diversidad de la información mane- Monográfico Retos de la e-Salud jada se dispara. Es en este terreno donde se han dado mayores avances en normalización, existiendo modelos y estándares que pueden ayudar a tener un modelo de información común (y complejo) que facilite la integración incluso a nivel semántico, uno de los puntos más complejos en la integración de sistemas sanitarios. Así podemos encontrar sistemas de términos y tesauros clínicos. Como: u CIAP-2.Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP) que permite la recogida y análisis de tres importantes componentes de la consulta médico-paciente: la razón de consulta, el problema atendido, y el proceso de atención. u CIE9 y CIE10.Clasificación Internacional de Enfermedades, novena edición, publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y cuyo fin es clasificar las enfermedades, afecciones y causas externas de enfermedades y traumatismos, con objeto de recopilar información sanitaria útil relacionada con defunciones, enfermedades y traumatismos (mortalidad y morbilidad). u SNOMED CT. Terminología de referencia que permite a los profesionales de la salud de todo el mundo representar la información clínica de forma precisa e inequívoca, en formato multilingüe. u LOINC. Un sistema de codificación para identificar observaciones clínicas y de laboratorio. Los aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento basado en imágenes médicas requieren, debido a su importancia, una mención especial. Es precisamente en diagnóstico por imagen dónde es tremendamente importante, sino vital, el uso de las TIC, hasta tal punto de que muchos de sus diagnósticos son imposibles sin el uso de éstas. En los diseños de los puntos de vista de información y computacional de la arquitectura del sistema de información el estándar DICOM se presenta como el mejor referente para el diseño del sistema. DICOM es un completo y complejo estándar para dar soporte en el tratamiento, almacenamiento, visualización y transmisión de la imagen médica digital. Según el estándar DICOM existe una jerarquía mediante la cual un paciente puede tener uno o varios estudios, un estudio puede tener una o varias imágenes y una imagen puede tener uno o varios cuadros o frames. Cada uno de estos objetos (estudio, serie, imagen y cuadro) posee un identificador único, si bien no se puede garantizar una identificación única mundial se puede garantizar mediante la combinación de varias de éstas (como la de estudio, serie e imagen). Esto es importante a la hora del almacenamiento. Se puede decir que un hospital típico puede almacenar unos 4TB por año y la imagen debe guardarse, según legislaciones, por unos 5-10 años. Si bien esto puede parecer una ingente cantidad de datos, que lo es, el ahorro en espacio y gestión que suponen estos sistemas digitales es inmenso si lo comparamos con el espacio físico que se tendría que habilitar si se tuviera que guardar las pruebas impresas y sus informes diagnósticos. Por otro lado, existe la posibilidad de comprimir la imagen para su almacenamiento, siendo muy usado el algoritmo JPEG 2000 sin pérdidas que es capaz de comprimir la imagen en un ratio de hasta 1:15 dependiendo del tipo de modalidad. Los visores DICOM son los elementos que van a consumir la imagen DICOM pura y van a proporcionar los facultativos increíbles herramientas y precisiones que no se pueden conseguir de otro modo. No en vano, el diagnóstico se realiza con un software y hardware especial. En cuanto al software existe incluso software libre muy potente, como OsiriX, que permite incluso al paciente poder ver su cuerpo y realizar operaciones con las imágenes ya que su diseño de la interfaz de usuario y filosofía en el flujo de trabajo permite un uso sencillo incluso al profano en la materia. En cuanto al hardware se suelen emplear ordenadores muy potentes conocidos como estaciones de trabajo y monitores de grado médico cuyo sistema de fabricación difiere del habitual para monitores de consumo. Aquí el pixel es mucho más pequeño, posee un rango de grises y luminosidad mucho mayor y no pueden existir píxeles muertos. Las estaciones de trabajo deben ser potentes ya que en muchas ocasiones han de poder Monográfico Retos de la e-Salud realizar reconstrucciones en 3 dimensiones usando para ellos series de más de 1500 imágenes necesitando un espacio en memoria sólo para eso de 1GB o más dependiendo del tamaño de cada imagen. Suele ser típico contar con una red interna de tipo Gigabit Ethernet para poder mover con soltura la enorme cantidad de imágenes que son requeridas por los doctores (en ocasiones desde diferentes estaciones) y las que son generadas por las modalidades. Según la modalidad, es posible tener una imagen de más de 30MB para el caso de una radiografía simple o más de 50MB para una mamografía. En el caso de TAC’s o Resonancias es posible tener estudios de 0,5MB por imagen. Otro de los ejes principales de los sistemas de información sanitaria es la historia clínica electrónica, repositorio de la información sanitaria de un ciudadano. Diversos estándares se ocupan de la historia clínica electrónica, especialmente del modelo de información y la comunicación de la misma. Por lo tanto en su mayoría los estándares vienen a afrontar la historia clínica desde el punto de vista del modelo de información y, en cierta medida, desde el punto de vista computacional, básicamente en lo que a la transmisión de extractos de historia clínica se refiere. Entre estos estándares cabe destacar el ISO-13606 (Electronic Healthcare Record Communication), especialmente por sus esfuerzos en definir un diseño dual, que persigue una mayor capacidad de integración semántica. Dicho diseño se basa en la separación del modelo de información en dos partes claramente diferenciadas; un modelo de referencia estable, que viene a representar los aspectos fundamentales del modelo de información (desde los tipos de datos hasta los agregados que forman un extracto de historia clínica) y un modelo de arquetipos flexible, que representa la semántica de más alto nivel y más cambiante con el dominio. Actualmente hay un grupo de trabajo implicado en el estudio del uso concurrente de ISO-12967, prENISODIS 13940 e ISO-13606, que promete ser un excelente marco de trabajo para el desarrollo de sistemas sanitarios que permitan desarrollar los servicios de e-Salud con las características y requisitos previamente descritos. Y, sobre todo, puede resultar el marco de trabajo perfecto para que los diversos actores implicados en el desarrollo y explotación de sistemas, desde los decisores estrategas hasta los programadores o el personal sanitario, tengan el punto de encuentro imprescindible para llevar a cabo esta dura tarea. Hasta aquí se han presentado algunas soluciones a los tres puntos de vista más independientes de la infraestructura subyacente, y por tanto unas pinceladas de un sistema sanitario que podría soportarse sobre diferentes infraestructuras que permitieran cubrir los requisitos planteados. Pasando a los puntos de vista de ingeniería y arquitectura, y por tanto centrándonos en aspectos más tecnológicos, con relación a las infraestructuras en los centros de proceso de datos, está aún pendiente la asignatura de que los sistemas de e-Salud apuesten por los servicios Cloud. Cloud computing es un modelo de servicio que permite acceso bajo demanda (en tiempo real y de forma flexible) a un conjunto compartido y configurable de capacidad de procesamiento, almacenaje, herramientas de comunicación, aplicaciones, que residen “en algún sitio en la red” y que pueden provisionarse y servirse en un modo de auto-servicio y que puede facturarse en modo pago por uso. Así, son muchas las ventajas que Cloud computing puede aportar al ámbito de los sistemas de e-Salud: u Ahorro de costes – Menor coste de propiedad (Total Cost of Ownership- TCO, ahorro > 30%) – Costes de administración/gestión (facilidad de gestión de la TI) – Pago por uso (sin inversiones) u Adaptación a la demanda – Escalabilidad, Flexibilidad – Elasticidad – Reducción del tiempo de despliegue (time to market) Monográfico Retos de la e-Salud u Menores riesgos – Elimina el riesgo de obsolescencia tecnológica – Seguridad (gestión centralizada de la seguridad) – Soluciones de BRS y centros de respaldo u Mayor Funcionalidad – Alta disponibilidad – Desborde de picos y centros de respaldo en entornos Clouds Privadas – Híbridas Capítulo aparte corresponde a las infraestructuras y comunicaciones en manos de los pacientes. Si, como decíamos al principio, debemos orientar los sistemas de e-Salud a los retos actuales de la sanidad europea, la prevalencia de las enfermedades crónicas y pluripatológicas nos va a llevar inexorablemente al paradigma del paciente conectado. Y esto es así porque el paciente crónico complejo, gran consumidor de recursos del sistema sanitario, requiere un seguimiento continuo y no presencial de su estado de salud, con el objeto de evitar los episodios de descompensación que, connaturales a este tipo de patologías, llevan a colapsar nuestros servicios de urgencias y hospitales. La solución a este problema, el paciente conectado, se basa en dotar al paciente y al sistema sanitario de los recursos de e-Salud que permitan: 1. El seguimiento de la adherencia del paciente a la medicación prescrita, ya que se ha demostrado en múltiples estudios la estrecha correlación entre falta de adherencia y episodios de descompensación de los pacientes. 2. La telemonitorización de biomedidas clave que permitan adelantar los episodios de descompensación en los pacientes, campo en el que, con evidencias aun incipientes, se están produciendo avances de su aplicación práctica. 3. La telerehabilitación, tercer pilar fundamental que debe permitir la mejora y estabilización de los pacientes en su entorno habitual. Para todo ello, los tres aspectos clave de infraestructuras y comunicaciones en los que se debe trabajar y que nos permitirán en un futuro cercano poner en práctica el paciente conectado son: 1. La multicanalidad. Debemos aprovechar aquí experiencias prácticas ya puestas en marcha en años anteriores y, en concreto, la ya implementada de la cita previa sanitaria. Los pacientes, ubicuos y heterogéneos, deben poder acceder por múltiples canales a los sistemas de e-Salud. Y esto incluye los call centers asistenciales, los sistemas de consejo sanitario y triaje, IVR, portales en internet y, por supuesto, las aplicaciones para dispositivos móviles como los smartphones y tabletas. 2. Comunicaciones M2M. De cara a la puesta en práctica del paciente conectado, la interconexión de una nueva generación de dispositivos orientados al control remoto de la adherencia, la telemonitorización y la telerehabilitación debe ser resuelta. Y para ello la comunicaciones máquina a máquina resultan la solución ideal por las ventajas de conectividad gestionada que incorporan: uMejora los procesos operativos asociados al despliegue de la solución. u Proporciona un mejor control de las comunicaciones. u Reduce los costes operativos. u Posibilita desarrollar nuevas funcionalidades gracias al control remoto y telegestión de los equipos sobre los que se despliega. uMejora el servicio al usuario final, el paciente, dotándole de autonomía y seguridad fuera de su domicilio habitual a través de funcionalidades como la geolocalización. 3. La estándarización en las comunicaciones de los dispositivos a introducir por los fabricantes. En este capítulo cabe destacar el esfuerzo actual de la Continua Health Alliance, organización internacional de la industria de los dispositivos biomédicos, con el objetivo de estandarizar las comunicaciones end-to-end y plug-and-play de equipos y servicios orientados a la salud personal.3 Monográfico Retos de la e-Salud Effective e-Health services require basic communications infrastructures that offer multichannel patient access, M2M communications that reduce costs and standardized protocols that can support advanced e-Health services for patients with chronic ailments involving several pathologies which are the most demanding of public health systems worldwide. Such infrastructures must also provide an acceptable level of security and privacy for the highly sensitive information they carry while doing so at reasonable costs in order to allow widespread availability and access to e-Health services. Communications must also allow growing numbers of connected patients to take an increasing role in the self-management of their medical care. Basic infrastructures for the deployment of e-Health services

Dispositivos de monitorización. Del paciente crónico al yo cuantificado Que la sociedad occidental en general y la española en particular están envejeciendo a ritmos forzados es un dato que no sorprende a nadie a estas alturas. Si además tenemos en cuenta que la probabilidad de aparición de enfermedades crónicas aumenta de forma considerable con el paso del tiempo (en concreto, de forma exponencial entre los mayores con edades más avanzadas), obtenemos una reducción en la calidad de vida de los seniors así como un incremento en el coste asistencial asociado a las mismos. Por otro lado, existen una serie de factores tales como la miniaturización de la tecnología, el auge de los dispositivos móviles (tabletas o teléfonos inteligentes) y la predisposición de gran parte de la sociedad a permanecer conectado de forma prácticamente ininterrumpida durante las 24 horas del día, que han propiciado que todos aquellos conceptos que parecía que nunca iban a salir de los laboratorios de investigación de las Universidades (wearable and pervasive computing) se hayan materializado en lo que a día de hoy se conoce como el yo cuantificado (quantified self) y se esté convirtiendo en la forma de vida de todas aquellas personas que siempre habían querido ejercer un mayor control sobre su propio estado de salud. Pero, ¿por qué precisamente ahora? Pese a que los sensores de monitorización y las aplicaciones de telemedicina y asistencia remota existen desde principios de la década de los 90, la falta de estándares y entidades reguladoras que avalaran la certificación y creación de productos y soluciones interoperables, las limitaciones técnicas intrínsecas propias de las redes de telecomunicación de la época, la escasa usabilidad de los dispositivos e interfaces orientados a los usuarios finales así como la carencia de estudios científicos o experiencias piloto que demostraran la eficiencia de tales servicios hacía que este tipo de soluciones fueran comercialmente inviables. En la actualidad, por contra, es la difícil coyuntura económica que está asolando la mayor parte de Europa la que impone toda una serie de frenos y restricciones a la hora de potenciar la inversión, el desarrollo y explotación comercial de nuevas herramientas y soluciones alternativas basadas en las TIC Salud. Sin embargo, es el contexto socio-económico actual el principal motor que debería servir para impulsar un cambio de 180º en el modelo sanitario tradicional y evitar, de este modo, el colapso definitivo del mismo. Desde un punto de vista sociológico, el cambio de modelo debería estar sobradamente justificado teniendo en cuenta el desequilibrio existente en la actualidad entre el número de profesionales socio-sanitarios (según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya hay un déficit de 4,3 millones de profesionales del sector salud en el mundo con previsión de empeorar en los próximos años) y el número de usuarios potenciales a medio/largo plazo como consecuencia de la inversión en la pirámide poblacional que ha sufrido España, la proliferación de ciertas enfermedades cróni- Monográfico Retos de la e-Salud El boom de los sensores afecta de lleno al ámbito sanitario, por su potencialidad para permitir una mejor monitorización de los pacientes crónicos. Los autores analizan esta oportunidad en el marco de un proceso encaminado a desplazar el foco de atención hacia el paciente y su entorno, los conocidos como “sistemas de salud centrados en el paciente”. En este artículo se analizan los retos en materia de estandarización y certificación y las barreras a remover para conseguir un avance sustancial y necesariamente coordinado entre todos los agentes en esta materia. Sensores en el sector salud cas y el significativo aumento en la esperanza de vida como consecuencia del éxito de las políticas sociales que desde las Administraciones públicas han ido implantando en la sociedad de forma progresiva a lo largo de las últimas décadas (este desajuste ya ha sido cuantificado como una previsión importante de crecimiento económico en el sector cuya estimación aproximada resulta: 328 millones de euros de facturación estimada para el 2014 con una tasa de crecimiento anual compuesto del 12,5 % entre el 2007 y 2014 solo en Europa [1]). Asimismo, la inversión necesaria en investigación y desarrollo en el sector TIC Salud queda además ampliamente justificada desde un punto de vista económico por el ahorro directo e indirecto en costes que la aplicación de las TIC supone en la monitorización continuada de pacientes (gestión de enfermos crónicos y sistemas de hospitalización a domicilio) a tenor de las conclusiones publicadas por dos experiencias piloto recientes que involucraban tanto a pacientes como a profesionales socio-sanitarios reales y que fueron promovidas y apoyadas de forma conjunta por la Administración Pública y ciertas empresas privadas líderes del sector: Whole System Demonstrator (Reino Unido, 2008 - 2010) y Programa TelemedCare (España, 2012). En ambos casos se comparó el día a día de un conjunto de pacientes con un determinado perfil (diabéticos, insuficiencia cardíaca y mayores no dependientes) antes y después de tener a su disposición una serie de dispositivos de monitorización (glucómetros, medidores de tensión, básculas, pulsioxímetros, etc) y una plataforma de gestión software que mostraba consejos, advertencias e información relevante en tiempo real en función del propio estado de salud de cada usuario. Estandarización, la clave del éxito Para que la implantación de las TIC en el ámbito sociosanitario sea exitosa es imprescindible que los dispositivos de monitorización, representación e intercambio de información de los usuarios finales y las plataformas software encargadas de facilitar el desarrollo de las aplicaciones hablen un mismo idioma y estén gobernadas por el mismo conjunto de reglas internas de forma que se permita un intercambio de información eficiente y una integración ágil entre componentes aunque éstos hayan sido fabricados por distintas entidades. Es de vital importancia, además, que las soluciones desarrolladas tanto por la industria privada como por la comunidad científica e investigadora estén basadas en soluciones tecnológicas abiertas que sigan una serie de determinados estándares con el objetivo de fomentar la compartición de conocimientos, facilitar la extensión de la tecnología, abaratar costes y realizar un mejor aprovechamiento de los recursos (humanos y materiales). Ciertamente, hoy en día todavía existen muchas reticencias por determinadas empresas privadas de no utilizar tecnologías propietarias y estándares que estén ampliamente aceptados por los principales agentes del sector cuando diseñan y desarrollan un nuevo dispositivo de monitorización. Estas decisiones suponen un lastre para la industria pues inundan el mercado con multitud de dispositivos incompatibles entre sí que impiden generalizar la adopción de estas soluciones tecnológicas y provocan que este tipo de sistemas no terminen de despegar de una vez por todas. Para tratar de dar respuesta a esta situación, en junio del 2006 se funda en Oregón (EEUU) la Asociación sin ánimo de lucro Continua Health Alliance. Se trata éste de un consorcio de más de 200 empresas del sector tecnoló- Retos de la e-Salud Whole System Demonstrator u 15 % menos de visitas hospitalarias u 20 % menos de admisión de pacientes en emergencias u 14 % menos de días de hospitalización u 8 % de ahorro en coste TelemedCare u Ahorro de 1.098 €/paciente/año u 73 % menos de visitas a urgencias u 47 % menos de visitas al médico de cabecera u 62 % menos de días de hospitalización gico-industrial que nace con la intención de dotar a los dispositivos de monitorización médicos de unas determinadas directrices de diseño y funcionamiento por medio de una certificación técnica, asegurando una correcta interoperabilidad entre ellos y entre aquellas aplicaciones software o dispositivos hardware adicionales fabricados por terceros. Entre sus miembros destacan pesos pesados de la industria (Roche Diagnostics, Philips, Oracle, Cisco, Samsung, Omron, etc) y un conglomerado de microempresas y fundaciones de todo el mundo que trabajan de forma conjunta con el objetivo de impulsar el mercado del cuidado de la salud y el bienestar personal estableciendo unas normas de interconexión a todos los niveles: desde el protocolo de comunicaciones entre un sensor (agente) y un teléfono móvil de última generación (mánager), hasta el formato de los mensajes para el intercambio de la HCE (Historia Clínica Electrónica) entre entidades sanitarias. Es importante mencionar que la Continua Health Alliance no es en sí misma un Organismo de estandarización puesto que recoge y aprovecha el trabajo realizado anteriormente por otras entidades de reconocido prestigio como son el ISO (International Organization for Standardization) o el IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers). Por lo tanto, los diferentes dispositivos de monitorización (básculas, tensiómetros, glucómetros, termómetros, etc) certificados por la Continua Health Alliance están basados en los siguientes estándares: u ISO/IEEE 11073 para la captura de datos (capas 5 – 7 del modelo OSI) Este estándar se basa en el principio del agente/mánager. Los agentes típicamente son los dispositivos encargados de obtener las medidas de las constantes vitales de los usuarios para luego enviarlos a los mánagers, que serán los que finalmente procesen la información de forma que ésta pueda ser almacenada para su posterior consulta, retransmitida a un centro médico para su análisis por parte de un profesional socio-sanitario o ejecutar una serie de acciones automáticas programadas. Los agentes (báscula, medidor de tensión, glucómetro, etc), por tanto, normalmente son dispositivos con escasa capacidad de procesamiento o recursos, que disponen de pequeñas baterías para paliar su reducido consumo y permiten conexiones intermitentes con un único dispositivo de tipo mánager (se desconecta cuando éste está inactivo) lo que permite extender la vida de sus baterías durante meses. Por su parte, los mánagers (teléfono móvil, tableta, ordenador personal, etc) disponen de recursos con prestaciones mucho más elevadas que los anteriores puesto que se encargan de una serie de tareas mucho más exigentes, además de que éstos pueden gestionar conexiones con varios agentes de forma simultánea. u Bluetooth HDP (Health Device Profile), USB y Zigbee (Health Profile) para el intercambio y transmisión de la información (capas 1 – 4). De las tres tecnologías propuestas y recogidas en la norma, es sin duda, la primera de ellas la que goza de mayor aceptación en la actualidad. Los motivos por los que los actores principales se han decantado por Bluetooth a través de su perfil HDP para desarrollar nuevas soluciones son: se trata de una tecnología madura, barata y disponible en multitud de dispositivos. Por si fuera poco, Android, el sistema operativo de Google para terminales móviles soporta de forma oficial el perfil HDP desde su versión 4.0 (api level 14, Ice Cream Sandwich), lo cual ha facilitado enormemente el desarrollo de aplicaciones para este tipo de entornos y ha dado un impulso significativo a su popularidad. u HL7 v2.6 y EN13606 para el encapsulamiento y clasificación de la información de los sensores (capa 7) y DICOM para la estandarización de la imagen médica con el fin de intercambiar información entre managers y entidades centralizadas (hospitales, clínicas, mutuas, etc). En definitiva, la estandarización puede entenderse como el máximo nivel de madurez de la tecnología la cual comienza por la demostración de un nuevo principio físico. Por lo tanto, hay que estar muy atentos a posibles nuevas aplicaciones y más nosotros, los ingenieros de telecomunicación, sobre todo en aquellas como las relacionadas con las ondas electromagnéticas [2] en las que podemos aportar mucho, si tenemos como meta el uso de los avances tecnológicos para mejorar la calidad de vida de las personas. Monitorización de pacientes crónicos Aunque, tal y como hemos comentado con anterioridad, existe una fuerte dependencia entre el envejecimiento y la aparición de enfermedades crónicas, no debemos olvidar sin embargo que éstas no están únicamente asociadas a la senectud de las personas. Según OMS, en la actualidad hay 860 millones de personas en todo el mundo que sufren una enfermedad crónica, y esta cifra se eleva a gran velocidad. Diabetes, dolores de espalda, problemas cardíacos e hipertensión arterial son sólo unos pocos ejemplos de enfermedades crónicas que, por el estilo de vida sedentario y poco saludable de la mayor parte de la población, se producen a día de hoy con mayor frecuencia que hace apenas unas decenas de años. Clasificación de sensores: poner puertas al campo Es el momento de aprovechar las TIC para tratar de poner a disposición de la población servicios, aplicaciones y dispositivos dedicados que mejoren su calidad de vida. Para este fin es necesario conocer el problema y su contexto con el fin de encontrar una solución que se adapte de forma eficiente y efectiva a las particularidades que presente. Sin embargo, en el heterogéneo y amplio campo de los sensores de la salud no es sencillo encontrar una serie de criterios normalizados que permitan comparar la idoneidad de un sensor para una determinada aplicación. No hay más que ver la organización de MEDICA [3] , la feria más importante del sector, que cuenta con múltiples clasificaciones según su aplicación, tecnología y tipo de uso. Con el fin de categorizar la amplia tipología de sensores, la siguiente lista de criterios de clasificación puede suponer un buen punto de inicio: u Según la variable monitorizada: Atendiendo al parámetro que mide, tanto si es una molécula (sensores biológicos o biomarcadores), si es un parámetro fisiológico (tensión arterial, peso, glucemia) o si captura información tomográfica (TAC, Resonancia Magnética). u Según el modo de adquisición: En relación a la manera en la que se adquiere la señal monitorizada, tanto si es de forma directa (ECG, peso), de forma indirecta (medir el gasto calórico a través del ejercicio monitorizado con acelerómetros) o mediante sensores virtuales (Vital Signs Camera de Philips). u Segun la interfaz y el modo de conexión: En función de la capa física que permita acceder a los datos (Bluetooth, USB, ZigBee) y el protocolo de acceso a los datos. u Según el dominio de uso: Dependiendo del entorno en el cual el sensor vaya a ser utilizado (en el centro sanitario, el domicilio, en medios hostiles, al aire libre) u Según la invasividad: Referente a la inocuidad del proceso de adquisición, donde podemos encontrar los sensores no-invasivos (podómetros, ecógrafos) y tecnologías invasivas (Tomografía por Emisión de Positrones, glucómetros) u Según la madurez tecnológica: Depende de si se trata de procedimientos perfectamente conocidos, establecidos y aceptados (tratamiento de cáncer mediante quimioterapia, detección de cáncer de mama mediante rayos X, medida de glucosa en sangre) o en fase de investigación (nuevas técnicas electromagnéticas para la detección de cáncer y otras patologías, terapia génica). En la actualidad el sector evoluciona hacia la optimización de los recursos; por citar algunos ejemplos, la tecnología MPI de Philips pretende optimizar el tiempo de adquisición para obtener información tomográfica, la implementación del perfil Bluetooth-Low Energy reducirá el gasto de baterías en sensores domésticos y sobretodo, evoluciona hacia el descubrimiento de métodos que reduzcan la invasividad (glucómetros por microondas). Queda claro que ante la variedad de aplicaciones y tecnologías, clasificar los sensores es como intentar poner puertas al campo. Yo cuantificado, ¿moda pasajera o estilo de vida? A la vista de los hechos, queda patente que los servicios de salud se presentan ante un inminente cambio en el paradigma. Este paradigma supone el uso de los avances tecnológicos para desplazar el foco de atención hacia el paciente y su entorno, estamos hablando de los conocidos sistemas de salud centrados en el paciente. El NHS (Sistema Sanitario Británico) ha adoptado como línea Monográfico Retos de la e-Salud prioritaria la implantación de sistemas centrados en el paciente basados en el concepto de que el aprovisionamiento de cuidados se realiza de acuerdo a las preferencias individuales de los pacientes, sus necesidades, valores y asegurando que el paciente es consciente de las decisiones clínicas que le involucran. Este paradigma no hace más que dibujar un modelo de paciente recién emergido en la sociedad: el paciente empoderado, es decir un modelo de paciente preocupado por su salud, consciente de que su estilo de vida influye directamente sobre su bienestar y se preocupa de mantener unos hábitos proactivamente saludables. En este punto cabe analizar las razones que han dado origen al empoderamiento de los ciudadanos hacia su salud. El yo cuantificado ha irrumpido en la sociedad fruto de los avances tecnológicos en materia de monitorización (sensores baratos y efectivos, aplicaciones para control de ejercicio físico y dieta e incluso aplicaciones médicas). Este concepto aparece por primera vez en la revista Wired en 2007 y se basa en cuantificar el estilo de vida que cada uno lleva a través datos numéricos obtenidos mediante sensores portables y ambientales y la realización de informes (anotaciones y cuestionarios), construyendo un repositorio temporal de todas y cada una de las actividades que realizamos que, entre otras muchas finalidades, permite analizar la evolución de nuestro rendimiento. Este inagotable maná que suponen los datos cuantificados de nuestro estilo de vida y parámetros de salud (Big Data) supone una materia prima valiosísima para los sistemas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (línea de actuación prioritaria de la OMS). En la actualidad se disponen de numerosos sensores con múltiples interfaces, por ejemplo la báscula de Withings que transmite las medidas a una App automáticamente via Wifi, o el iBGStar, un glucómetro que se conecta directamente al iPhone, que entre otros, están dando soporte a que cada vez sea mas facil estar realizar un seguimiento de nuestro bienestar de forma menos invasiva (es decir, pervasiva). Han pasado más de cinco años desde la aparición del concepto del yo cuantificado y los siguientes pasos a seguir se vislumbran como los más desafiantes e interesantes. En primer lugar, tras el boom de los sensores de monitorización, es necesario reformar la regulación vigente para aligerar la actual normativa para la certificación de dispositivos médicos, llena de interminables trámites burocráticos y elevadisimas tasas. En segundo lugar, hay que promocionar la interoperabilidad de estos sistemas de monitorización con los Sistemas Nacionales de Salud, de forma que todos los datos que se recopilan tengan su conexión directa con la Historia Clínica Electrónica. Este último punto supone dos ventajas inmediatas para los actores involucrados: El sistema nacional de salud obtiene datos de sus ciudadanos sin gastarse un euro en equipamiento ni campañas de evaluación y por otra parte, el ciudadano sabe que su salud está constantemente evaluada a través de algoritmos de vigilancia que gestionan su HCE. Está claro que el yo cuantificado es una moda que ha venido para quedarse y cambiar el modelo de atención sanitaria.3 Referencias [1] European remote patient monitoring markets. Frost&Sullivan. 2008. [2] A. Rosen, M.A. Stuchly, A. Vander Vorst, “Applications of RF/microwaves in medicine,” IEEE Transactions on Microwave Theory and Techniques, vol.50, no.3, pp.963-974, 2002. [3] Feria MEDICA https://www.medica-tradefair.com/ Monográfico Retos de la e-Salud Health monitoring sensors and telemedicine exist since the early nineties but the lack of standardization, complex certification, limited communications and high cost have only recently allowed wearable and pervasive (less invasive) computing with a host of connected sensors (agents) that send medical parameters to control devices (managers) such as smartphones. Sensors that monitor blood pressure, blood sugar level, pulse rate and body weight are opening the door to the quantified self patient that interactively controls their health along with doctors and centralized, interoperable Big Data systems that manage patient Electronic Clinical History (ECH) files. Sensors in the health sector Monitoring devices - From chronic patient to the quantified self En el heterogéneo y amplio campo de los sensores de la salud no es sencillo encontrar una serie de criterios normalizados que permitan comparar la idoneidad de un sensor para una determinada aplicación.” “

a conocida como web 2.0 ha supuesto un cambio total en la relación de los usuarios con Internet, mediante unos principios de inteligencia colectiva y acceso libre e igualitario al conocimiento, donde el usuario ha pasado de ser un receptor de la información a producirla. Ya no es un mero espectador en busca de información, sino que es partícipe en la creación de dicha información y en la generación de valor asociado comentando o compartiendo dicha información. En este contexto, el campo de la salud no es inherente a estos cambios, donde las nuevas tecnologías han abierto el camino para la aparición de servicios de salud en línea y aplicaciones personalizadas. Actualmente, Internet es la herramienta más utilizada para buscar información sanitaria como ya reflejan diferentes estudios. Y con la salud 2.0, el rol del paciente ha cambiado gradualmente. Éste posee una mayor autonomía y accesibilidad a las plataformas 2.0 y temas como la información, las herramientas, la producción de contenidos, el tipo de contenido, el enfoque o el papel que adopta en su salud, se están moviendo hacia un nuevo escenario, donde los pacientes comparten, revisan, hacen comentarios a través de blogs, wikis, podcasts y foros. Se tiende hacia un paciente colectivo, donde la toma de decisiones se realiza en conjunto. Pero no cambia únicamente el rol del paciente; la facilidad de acceso a información gratuita, y adaptada al paciente, favorece que la relación entre el médico y el paciente esté cambiando. Paulatinamente, el paciente está tomando conciencia de ser el principal responsable de su salud mientras que la figura del médico se está convirtiendo en su asesor, es decir, se está empoderando al paciente. Yendo más allá, la salud 2.0 no ha revolucionado únicamente el entorno del paciente sino también el de los profesionales sanitarios, el de los cuidadores informales y el de los ciudadanos, pues estos nuevos modelos de relación pueden ser un gran catalizador para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Sin embargo, y como veremos más adelante, no es oro todo lo que reluce. Por la propia idiosincrasia de Internet, la web 2.0 es una plataforma libre donde los usuarios utilizan los recursos para sus propios fines. Es por ello, que es fácil encontrar consejos médicos no válidos, lugares donde se mezcla información comercial y científica o el problema de la sobre-información (ya definida como infoxicación). Se hace pues necesario trabajar en el desarrollo de mecanismos, o algoritmos, que sean capaces de filtrar toda esta información, y además de manera transparente al usuario. Situación actual/Recursos Webs Los recursos a los que un usuario de salud 2.0 puede acceder desde Internet son prácticamente ilimitados. Así, para una misma consulta (solicitar información acerca de un tratamiento), un paciente puede desde buscar la información en una enciclopedia virtual, hasta entrar en un foro y preguntar a otros pacientes. Aunque utilizando diferentes caminos, la información que obtendrá el paciente en ambos casos podrá ser perfectamente válida, aunque la gran diferencia estará en los matices propios de cada recurso. L Monográfico Retos de la e-Salud El creciente acceso de los pacientes a información médica a través de la red, la compartición de información médicosanitaria en blogs, foros y redes sociales y el desarrollo de aplicaciones móviles en el ámbito de la salud están transformando los roles de los diferentes agentes del sistema sanitario y la relación entre ellos. El usuario de la salud 2.0 tiene a su disposición recursos ilimitados en la Red y los utiliza de forma creciente. Los autores analizan la importancia de este cambio y los retos para que toda esa información, tan sensible para el paciente, sea fiable y de calidad. Analizar todos los caminos que puede utilizar un usuario de salud 2.0 se presenta como una ardua faena, que no da a lugar en este artículo. No obstante se hará un repaso a los recursos más utilizados. Para explicar los diferentes recursos a los que los usuarios pueden acceder desde Internet, se seguirá un criterio de la intercomunicación. Se empezará por aquellos recursos donde sea menor la comunicación entre el redactor y el lector, para avanzar hacia aquellos donde la comunicación entre los usuarios es la clave, haciendo especial hincapié en las redes sociales. De esta forma, si los usuarios lo que quieren es buscar o acceder a información sanitaria, ya sea para conocer un tratamiento, posología de un medicamento, otros diagnósticos, etc. suelen servirse de las plataformas webs, especialmente los portales webs de salud. Éstos ofrecen información sanitaria, por lo general estructurada. Otra alternativa son los wikis: sitios webs que recopilan información que ha sido introducida por otros usuarios, y que está en constante revisión. Si en cambio el usuario, además de información, busca poder expresarse y/o difundir contenidos, se suele utilizar los blogs. Diferentes enfoques se le puede dar a un blogs de salud, ya sean blogs de opinión, donde los comentarios de los usuarios se tienen en cuenta, blogs donde una voz corporativa representa a un centro de salud o blogs de difusión científica. Caso especial son los microblogs, más concisos y concretos, y en especial twitter (red social + microblog) que se ha convertido en la mayor herramienta para enviar y publicar mensajes cortos. Finalmente y centrándonos en las redes sociales, estamos hablando del cambio de enfoque en el uso de Internet, donde la clave son las personas y no los contenidos. Los usuarios son pacientes activos, no sólo consultando sus dudas, sino también compartiendo sus experiencias entre otros pacientes, con las mismas dolencias, encontrando apoyo y comprensión a sus problemas. Da igual que hablemos de profesionales de la salud, pacientes, cuidadores, etc. Las redes sociales son un punto de encuentro para todos ellos y entre todos ellos. Así, se puede encontrar redes sociales entre clínicos (consulta médica), redes sociales entre pacientes y clínicos (Salupedia), redes sociales entre pacientes (PatientsLikeMe) o redes sociales entre cuidadores (infoelder). Finalmente, es muy común el caso en el que los usuarios utilizan redes sociales, menos específicas y más populares, que ya conocen y a las que son asiduos, como pueden ser Facebook o Youtube para compartir contenidos o experiencias que consideran de interés para otras personas. Calidad de la información Una de las grandes cuestiones que siempre surge al hablar de salud e Internet es la calidad y fiabilidad de los contenidos. Por poner un ejemplo, es muy fácil encontrar en Youtube videos sobre tratamientos milagrosos, productos mágicos, etc.; el problema ya no radica en el video en sí, sino en la repercusión que estos videos tienen en los usuarios que buscan consejos de salud, pues si este video ha sido visualizado por muchas personas o acumula ‘me gusta’ se mezcla con contenidos fiables, dando pie a la confusión del usuario. Este problema es fácilmente extrapolable a otras redes sociales, y recursos webs, donde la Monográfico Retos de la e-Salud Da igual que hablemos de profesionales de la salud, pacientes, cuidadores, etc. Las redes sociales son un punto de encuentro para todos ellos y entre todos ellos.” “ Monográfico Retos de la e-Salud información errónea es dada como correcta e incluso recomendada por los usuarios de manera inconsciente aunque existen casos en los que deliberadamente se utiliza un recurso web, ya sea una plataforma web, una red social, etc. para promover contenidos no saludables. Así, se pueden encontrar redes sociales dedicadas a fumadores, donde se indican restaurantes en los que fumar está permitido, o encontrar que usuarios pro-anorexia filtran sus comentarios en contenidos anti-anorexia para engañar o desmotivar a las personas que buscan información en internet sobre cómo hacer frente a la anorexia. Hay iniciativas como los sellos de calidad (Health on the NET con su sello HONcode es el más conocido) que avalan los contenidos de determinadas páginas tras chequear el cumplimiento de una serie de códigos éticos pero es una situación compleja donde muchos organismos están intentando actuar pero de forma poco coordinada y donde una posible solución sería el avanzar en el desarrollo de algoritmos que permitan descartar la información dañina para el usuario de una manera automática y transparente. Educación en Salud Yendo más allá de la educación en salud tradicional, incluso haciendo uso de plataformas de teleeducación, nuevas técnicas se están aplicando en este campo, como son la gamificación y los serious games. Siendo conceptos relacionados, no son sinónimos: la gamificación consiste en la aplicación de mecánicas o elementos de juego a contextos no pertenecientes a los juegos; mientras que en los serious games sí que se utilizan juegos, pero con una clara componente didáctica, de manera que su objetivo primario sea enseñar y no únicamente entretener. Fácilmente el lector puede hacerse una primera idea de las múltiples posibilidades que estas técnicas y las TICs ofrecen a la salud 2.0. Utilizando periféricos tan comunes como pueden ser el móvil, el mando de la Wii o la Kinect, es relativamente intuitivo desarrollar nuevas aplicaciones educacionales. Así, se tiene multitud de ejemplo donde a través de de plataformas virtuales, y alguno de los periféricos anteriormente mencionados, se trabaja en la educación del paciente, telerehabilitación, teleformación, etc. En la mayor parte de las ocasiones, los contenidos se elaboran por profesionales sanitario con un enfoque hospital- centrista aunque ya se están dado casos exitosos de Escuelas de Pacientes, como puede ser el caso andaluz (EASP) con un enfoque centrado en el paciente. Aplicaciones móviles A la par que está aumentando la difusión de los teléfonos móviles inteligentes entre la población mundial, está aumentando la popularidad de las aplicaciones móviles, y las aplicaciones de salud no son ajenas a este cambio. A través de las apps de salud, se puede acceder a servicios de salud de forma más barata rápida y efectiva. Por otro lado, si se piensa en la ubicuidad de las tecnologías móviles, en la cantidad de usuarios que disponen de un teléfono inteligente, y las funcionalidades que éstos hoy en día ofrecen, el lector se puede hacer una idea del enorme potencial que presentan las apps de salud, ya sean aplicaciones para prevención, tratamiento, dosificación, información sobre diagnósticos, seguimiento, etc. Sin embargo, antes de pasar a valorar el gran potencial de las aplicaciones móviles, se debe tener en cuenta que una aplicación móvil es una herramienta que, en el caso del paciente, le va a facilitar el cuidado y control sobre su enfermedad, pero que en ningún momento es un nuevo tipo de medicina. Por el contrario, si hablamos de los facultativos las aplicaciones móviles sirven como herramientas para facilitarles, y ayudarles, en la realización de su trabajo, pero nunca para sustituirlos. Se sabe que el potencial de las apps en salud es enorme, no obstante, y parejo a lo que ocurre con los recursos webs, no todas las apps de salud son ni útiles ni fiables ni están basadas en la evidencia médica (por no decir que muchas son dañinas); es por ello que se hace primordial fomentar el buen uso y desarrollo de las aplicaciones móviles de salud, y como se ha mencionado antes dotar al usuario de mecanismos para regularlas y controlarlas. De nuevo, la inteligencia colectiva mediante la revisión sistemática de apps por parte de asociaciones de pacientes u otros colectivos profesionales dando lugar a repositorios de apps fiables o el uso de sellos como el Distintivo AppSaludable“ de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andalucía son maneras no excluyentes de dar solución a este problema. Retos La democratización del acceso a la información sanitaria, el uso extendido de los teléfonos móviles, y la conciencia por gran parte de la población de su corresponsabilidad en el cuidado de su salud está haciendo que la salud 2.0 sea una realidad, una realidad viva y cambiante que está modificando las formas de relación entre los diferentes agentes del sistema sanitario, facilitando también el acceso a la información y al conocimiento en el momento necesario para tomar la decisión oportuna. En cualquier caso, todavía queda mucho trabajo (no siempre o exclusivamente tecnológico) por hacer en el ámbito de la salud 2.0 para que esta sea una realidad de la cual se beneficien todos los ciudadanos. Así, como retos pendientes podemos citar: u la carencia de planes de actuación o estrategias de organismos sanitarios para su presencia en redes sociales ( exceptuando casos de referencia como el Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona), que faciliten y dejen claro al profesional sanitario lo que puede hacer, lo que no y cómo hacerlo. u el uso de herramientas para evitar la infoxicación, resaltando la información fiable y calidad dentro del marasmo de información que hay en Internet sobre salud. u planes de educación/formación para pacientes y ciudadanos, especialmente canalizados a través de asociaciones o escuelas de pacientes para hacerles conocedores de las herramientas que tienen a su disposición y el rol que pueden jugar ellos dentro de la salud 2.0.3 Referencias: El epaciente y las redes sociales. Fundacion Vodafone. Editores: Luis Fernández Luque y Vicente Traver. Disponible para descarga de manera gratuita en www.salud20.es/wp-pdf.php?f=178 Wikisanidad http://wikisanidad.wikispaces.com/Inicio Monográfico Retos de la e-Salud Widespread access to web 2.0 has led to new dynamics for information exchange whereby users not only obtain data but also provide it, thus sharing it with others. Patients seeking knowledge of possible treatments have realized that doctors are important advisors but the final responsibility lies with the patient. Access to e-Health is revolutionizing the entire medical profession but many challenges exist such as a lack of coordinated web strategies from hospitals and other medical institutions, patient training in the proper use of data available on the Internet and information quality filters that avoid “infoxication” or intoxicated information that may misguide or confuse patients. CHALLENGES FACING e-HEALTH

ablarde tendenciasde futuroenel sector sanitario implica apostar por la innovación y lasTIC como palancas clave para construir la nueva era de la salud. Las TIC llevan protagonizando desde hace más de dos generaciones un factor de cambio indiscutible en el sector salud y, actualmente, suponen uno de los elementos fundamentales para afrontar los grandes retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios, y son además la única herramienta que permite abordar el cambio hacia el nuevo paradigma conocido como Medicina P4 (personalizada, predictiva, preventiva y participativa). La innovación es un paradigma insustituible en las comunidades y organizaciones ya que en nuestro sistema universal la única variable constante es el cambio; pero innovación significa “innovar con acción” y requiere un conjunto complejo de acciones a todos los niveles (organizacionales, tecnológicos, financieros y comerciales) orientados hacia la evolución de procesos, sistemas y productos que generen nuevos conceptos que aporten un valor tangible.El tándem‘TIC-innovación’ seestápotenciando extraordinariamente en los últimos años con políticas de impulsoestratégicodelaUniónEuropeacomoelPartenariado EuropeodeInnovación(EIP), lasComunidadesdeInnovación y Conocimiento (KIC), la Plataforma de Especialización H Inteligente (RIS3), y todo ello bajo el Programa Marco para la Innovación y la Investigación “Horizon 2020”. En el ámbito nacional, en los últimos años, el gasto sanitario en España ha crecido más rápido que el PIB nacional. A esta situación insostenible contribuye el hecho de que, según la OCDE, el 60% de las personas mayores de 65 años padece una enfermedad crónica, y son esas enfermedades las que consumen el 70% del presupuesto sanitario con la gestión actual. Por otro lado, según un reciente estudio del NHS, se demuestra que las TICs aplicadas a la salud ayudan a reducir la tasa de mortalidad de los enfermos crónicos hasta un 45%, las admisiones por emergencias hasta un 20%, las visitas hospitalarias por accidentes hasta un 15% y los días en cama hasta un 14%, con todos los ahorros en tiempo y gasto sanitario que ello supone. Dicho de una manera muy directa, Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la Salud en su discurso ante lasNacionesUnidas en 2011 dijo que ‘las enfermedades crónicas son las que rompen la banca’ citando algunos de los estudios arriba mencionados o que el World Economic Forum y la Harvard University estiman que las enfermedades crónicas durante los próximos 20 años costarán más de US$ 30 trillones, es decir el 48 % del PIB mundial en 2010 [UN]. Existen por tanto suficientes indiciospara establecerque las tendencias a futuropasan por un cambio de modelo basado en la innovación en las TIC para la salud. Esta necesidad reconocida de un cambio de modelo impone al sector importantes retos enrelacióna la calidad de la atención y la sostenibilidad del sistema actual: Monográfico Retos de la e-Salud Los retos de la aplicación de las TIC al ámbito de la salud son innumerables, así como las oportunidades que brinda la tecnología al sistema sanitario para garantizar la calidad de los servicios y su sostenibilidad. Un cambio de modelo donde la innovación será la piedra angular. Los autores analizan en este artículo final algunas de las tendencias tecnológicas que pueden sustentar este cambio de modelo y las principales barreras a las que se enfrenta la e-Salud y la telemedicina. Tendencias a futuro u Desde una situación de asistencia sanitaria fundamentalmente presencial, a una atención ubicua, que combina la atención presencial con la gestión remota de los pacientes; u Desde una medicina reactiva, basada en esperar hasta la aparición de síntomas para iniciar la labor curativa, hacia una medicina proactiva más continua y centrada en la prevención y promoción de la salud; u Desde una Medicina centrada en la observación del paciente, hacia una Medicina basada en la cuantificación. u Desde una atención sanitaria generadora de gran cantidad de datos poco estructurados y destinados al almacenamiento, a la organización y explotación inteligente de esos datos; u Desde una atención inconexa y fragmentada, a una atención conectada e integrada, centrada en el paciente en lugar de en la enfermedad o los procesos asistenciales; u Desde una actitud receptora y reactiva por parte del paciente, a ser éste una persona que activamente busca información de salud, se mantiene informado y es corresponsable de su autocuidado. Por otro lado, estamos en la actualidad frente a un nuevo paradigma de utilización de las TIC por parte de los pacientes, su entorno de familiares y cuidadores, y los profesionales sanitarios. Las TIC pueden ser la oportunidad de propiciar los cambios en la gestión de los procesos clínicos y con ello, incrementar la eficiencia y la mejora de los resultados clínicos y la sostenibilidad del sistema. Se presentan a continuación algunas de las tendencias tecnológicasque pretenden ofrecer soluciones para sustentar las innovaciones necesarias para llevar a cabo este cambio de modelo: Plataformas de integración e interoperabilidad: Se impone conseguir una visión 360º del ciudadano, integrando los sistemas de información de los diferentes niveles asistenciales (primaria, especializada, servicios sociales, servicios de emergencias, etc.), geográficos (a nivel de área sanitaria, regional, nacional y transnacional) e integrando también la información clínica del paciente, tanto la generada en institución pública como en privada. La interoperabilidad junto con el uso de normas y estándares se hacen imprescindibles para garantizar soluciones homogéneas. Plataformas de comunicación: Para dar soporte a los procesos de telemedicina y eHealth, se hacen necesarias plataformas de comunicación que pongan en contacto a pacientes, familiares, cuidadores, profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, auxiliares, farmacéuticos), y servicios sociales, en cualquier lugar donde éstos se hallen. Para apoyar en la educación, formación y prevención, surge la necesidad de contar con escuelas de salud on-line, y con foros y comunidades que pongan en contacto a los agentes anteriores con asociaciones de pacientes, sociedades científicas, instituciones, y centros de investigación. Tecnologías emergentes de conectividad: En este nuevo ecosistema de dispositivos médicos (tanto de ámbito hospitalarios como domiciliario y personal: tensiómetros, básculas, glucómetros, pulsioxímetros, monitores de ECG, entre otros), dispositivos de usuario (smartphones, tablets, etc.) y plataformas de comunicación, irrumpen con fuerza las tecnologías de conectividad. Desde las más conocidas como Bluetooth hasta las más emergentes de campo cercano (NFC o ANT), de bajo consumo (ZigBee, BTLE o 6LoWPAN) o Machine-to-Machine (M2M) permiten completar la cadena de valor digital conectando todos los sistemas de forma inalámbrica y transparente para el usuario final. Sistemas de apoyo al diagnóstico: Especialmente en el área de la imagen médica, se desarrollan algoritmos de postprocesado que permitan un diagnóstico asistido por ordenador (CAD). La aplicación de la cuantificación y análisis paramétrico a las imágenes ha permitido extraer medidas estructurales, funcionales, químicas y biológicas de los órganos analizados mediante biopsias Retos de la e-Salud Las aplicaciones de big data en el campo de la salud podrían suponer un beneficio de 250.000 millones de euros al sector público europeo y unos 300.000 millones de dólares al sector de sanidad de los EEUU.” “ Monográfico virtuales, conocidas también como biomarcadores de imagen. Estas medidas no son perceptibles a simple vista por el clínico y ayudan a determinar de manera objetiva la presencia y relevancia de diferentes procesos patológicos y enfermedades. Geolocalización: Utilizando las tecnologías de mallado dentro de los espacios públicos sociosanitarios (hospitales, centros de salud, residencias) se puede controlar mediante dispositivos electrónicos comunicados la seguridad de los materiales valiosos, la pérdida de enfermos dentro de los hospitales y la seguridad física de los profesionales sanitarios. Big Data y el sector de la salud: El futuro de la sanidad De acuerdo al estudio de 2011 del Kinsey Global Institute[1], se calcula que las aplicaciones de big data en el campo de la salud podrían suponer un beneficio de 250.000 millones de euros al sector público europeo y unos 300.000 millones de dólares al sector de sanidad de los EEUU. Según Bonnie Feldman3 “el potencial de big data en medicina reside en la posibilidad de combinar los datos tradicionales con otras nuevas formas de datos tanto a nivel individual como poblacional”; es decir, realizar la integración de datos estructurados y no estructurados. Otro informe también de gran impacto es, “Big Data in digital Health” de la Fundación Rock Health[2] que analiza la situación actual y el potencial del big data en el mundo de la salud. Indica que se pueden producir ahorros en el sector sanitario, que calcula entre 325 y 525 millones de dólares, a través de seis vías: transformación de datos en información, apoyo al autocuidado de las personas, apoyo a los proveedores de cuidados médicos, aumento del conocimiento y concienciación del estado de salud y agrupamiento de los datos para expandir el ecosistema. Las aplicaciones de big data en el sector salud y sanitario son numerosas y en aumento. Por ejemplo, los profesionales sanitarios pueden utilizar la analítica de big data en tiempo real para saber dónde se está extendiendo un virus de la gripe y a qué ritmo, pueden adaptar la respuesta y garantizar el stock de vacunas suficiente para los sitios que lo necesiten. Otra característica importante, como señala también el Dr. Planas, la cada día mayor utilización de chips para monitorizar pacientes. Los chips y sensores de todo tipo que forman parte de la Internet de las cosas, facilitará la transmisión y recepción de datos de los pacientes, en los centros hospitalarios, ayudando a los cuidados médicos tanto presenciales como en el propio domicilio del enfermo. La Internet de las Cosas como uno de los pilares del big data permitirá acumular cada día más datos de los pacientes y con ello mejorar el diagnóstico previo merced al análisis comparativo de perfiles con el mismo diagnóstico. Sistemas predictivos: Sistemas expertos que, basándose en la información disponible, ayude al profesional en su función de atención integral al paciente, como por ejemplo en la prescripción La Internet de las Cosas como uno de los pilares del big data permitirá acumular cada día más datos de los pacientes y con ello mejorar el diagnóstico previo merced al análisis comparativo de perfiles con el mismo diagnóstico”. “ farmacológica, en la notificación de alertas ante la confluencia de evento o en la generación de modelos predictivos de evolución de la enfermedad crónica. Servicios de salud en el móvil: No sólo las múltiples appsdisponibles actualmente, sino la relación del ciudadano con su sistema de salud en movilidad mediante su terminal móvil: acceso a su carpeta de salud, a contenidos educativos, a la gestión de sus citas, a atención sanitaria telefónica, a la gestión de su receta electrónica, a la recepción de alertas sobre episodios de familiares y personas a su cargo, etc. Retos a los que se enfrenta la implantación masiva de la eHealth: Según el estudio del IESE y Telefónica “ Gestión remota de pacientes: Un estudio sobre las percepciones de pacientes y profesionales en España”, más del 85% de los profesionales sanitarios considera que la telemedicina mejora la calidad de la atención, ya que anima a los pacientes a cuidar más su salud y a detectar precozmente los cambios de sus afecciones crónicas. Además, ayudaría a reducir la aglomeración de pacientes y las visitas rutinarias al hospital. El 70% de los pacientes con afecciones crónicas estaría dispuesto a usar la telemedicina si fuera una opción disponible. Ese mismo estudio resalta que los retos de la implantación masiva de la eHealth y la telemedicina, tienen que ver con aspectos de: u Conocimiento: gran parte de los ciudadanos ignoran las posibilidades que la eHealth ofrece. u Reticencias al uso de la tecnología: por temor a la complejidad de uso. u Coste: la aplicación de las TIC a los procesos sanitarios se ve como un coste adicional importante. u Privacidad: temor a perder el contacto directo con su médico y a que su información no esté segura. u La interoperabilidad de los datos y las organizaciones sanitarias. Las posibles medidas para solucionar estas barreras pasan por la (in)formación a profesionales y gran público, el diseño de tecnología fácil de usar, la mejora de la seguridad en los sistemas de información y comunicaciones, y la interoperabilidad junto con el uso de normas y estándares. Se hace imprescindible la construcción de relaciones y redes para influir en los comportamientos, construir alianzas y superar el desajuste significativo de motivación que existen entre los pacientes, cuidadores, profesionales, administración y la industria. Y todo ello, tal como demuestra la experiencia, trabajando a la vez en cumplir las metas a corto plazo sin dejar de perder la visión a medio y largo plazo para poder construir el futuro reaccionando lo más rápidamente posible a los condicionantes y las oportunidades del presente porque, como decía Confucio: “quien no se preocupa del futuro acaba teniendo que preocuparse del presente”.3 Notas: [UN] UN General Assembly 2011,http://www.who.int/dg/speeches/2011/un_ncds_09_19/en/ [1] Big data: The next frontier for innovation, competition, and productivity. https://www.mckinsey.com/business-functions/digital-mckinsey/our-insights/big-data-the-next-frontier-for-innovation. Julio, 2011. [2] Fundación sin ánimo de lucro dedicada a la intersección de Tecnología y Salud: https://www.slideshare.net/RockHealth/rock-report-big-data, octubre 2012. Retos de la e-Salud Monográfico Future trends in health care include increasing the application of ICTs that allow evolution towards new paradigms such as P4 Medicine (Predictive, Preventive, Personalized and Participatory). ICTs can be most productive when applied to chronic ailments that are the ones that “break the bank” according to the WHO. Examples of ICTs that can improve health care include Integration and Interoperability Platforms, Communications Platforms, Emerging Connectivity Technologies, Diagnosis Support Systems, Geo-positioning and Big Data. Challenges facing the deployment of e-Health technologies include lack of patient awareness, reluctance due to fear of complex use, high perceived cost, concern over losing direct doctor – patient contact, data privacy and data interoperability difficulties. CHALLENGES FACING e-HEALTH

Ecosistemas de innovación y emprendimiento Monográfico No tiramos una semilla en medio de un erial, la abandonamos a su suerte y esperamos encontrar un frondoso frutal al cabo de unos años. Los expertos saben que para que germine se deben dar unas condiciones y unos cuidados. Que el agricultor debe garantizar que los factores controlables se pongan a favor. Algo similar sucede con la innovación. El proyecto, la semilla, puede estar en perfectas condiciones pero si no se planta en una estación o en un terreno adecuado, no germinará. Para un emprendedor es también fundamental encontrar entornos favorables a la innovación. Los ecosistema de innovación son entornos donde los distintos agentes relacionados con tu actividad interaccionan y comparten, retroalimentándose y haciéndose crecer mutuamente. En ellos intervienen empresas, intermediarios, centros de conocimiento, Universidades, clientes… Hemos querido analizar con este monográfico cuáles son los factores que hacen prosperar estos ecosistemas. Regina Knaster, coordinadora del grupo de emprendedores telecos del COIT, nos traslada su perspectiva sobre las dificultades a las que se enfrentan los emprendedores y sobre las medidas necesarias para facilitar la generación y éxito en la innovación. Javier Santiso, director de Global Affairs & New Ventures de Telefónica, nos ofrece una perspectiva europea sobre el dinamismo de los ecosistemas emprendedores en Europa. Ami Levin, Ministro Consejero de Economía e Innovación de la embajada de Israel en España nos acerca el caso paradigmático de Israel, el segundo ecosistema de startups más potente del mundo, solo por detrás de Silicon Valley. Desde Barcelona, recientemente designada por la Comisión Europea como primera Capital Europea de la Innovación, Miguel Ángel Martínez y Francisco Sarrías detallan las características de viveros, parques científicos, clusters, incubadoras y aceleradoras, describiendo las iniciativas puestas en marcha en la ciudad condal. N

1. La simplificación de los trámites y requisitos para formali zar nuevas iniciativas así como su incentivación fiscal. 2. La flexibilización de la normativa laboral que permita una autorregulación en función de la coyuntura empresarial y 3. La facilitación de fuentes de financiación realmente acce sibles a emprendedores, autónomos y PYMES introducen . Educación para el emprendimiento You don’t get grades for resiliency, curiosity, agility, resourcefulness, pattern recognition and tenacity. You just get successful. Steve Blank Una radiografía de la sociedad actual revela el paulatino as censo de la demanda de seguridades y el rechazo del empren dimiento o, lo que es peor, su calificación negativa. Para inver tir esta tendencia los legisladores han elaborado dos leyes de gran calado (la Ley Orgánica para la Mejora de la Calidad de la Educación y la Ley de Emprendedores) y comienzan a desarrollar programas reglados de emprendimiento dirigidos a la enseñan za media. A nuestro juicio, esta iniciativa enmascara la verda dera raíz del problema: el emprendedor no sólo nace, también se hace. Así, las características definitorias de un emprendedor no de berían ser privativas de este, sino valores insertos transversal mente en una educación acorde a la propia condición humana. El espíritu innovador, un sano inconformismo, la asunción de retos, la colaboración y el trabajo en equipo considerados como el ámbito propio del desarrollo profesional, la aceptación y eva luación del fracaso y otros valores aparejados deberían confor mar la educación actual sin perjuicio del futuro desempeño de los jóvenes. Privarles del ejercicio de estos valores supone aban donarles azacanados en una sociedad que acaba por consumir los. La innovación, la asunción de riesgos, la gestión de los éxitos y también de los fracasos es nuclear en toda Renovación del marco normativo Es ya un lugar común afirmar que España posee una de las re gulaciones más rígidas y exigentes para la creación y adapta ción de las iniciativas empresariales a las cambiantes circuns tancias del mercado. De poco sirve la flexibilidad empresarial si se ve obstaculizada por un marco legal heredero de unos tiem pos ajenos a la sinuosa situación actual. Los gobiernos nacional, autonómicos y municipales deben rea lizar un esfuerzo conjunto por simplificar un marco normativo hiperregulado que deviene en un freno para el emprendimien to y la adaptación a las circunstancias en vez de constituir un apoyo para la generación de riqueza. La renovación —que no desregulación— del marco normativo empresarial pasa por tres puntos fundamentales: Monográfico Ecosistemas de innovación y emprendimiento La crisis económica mundial pone de manifiesto que el modelo de generación de riqueza actual no está adaptado a los cambios tecnológicos y sociales. El carácter globalizado y vertiginoso de la economía precisa una actualización de los facilitadores necesarios para la creación y desarrollo de nuevos negocios. Potenciar el llamado “emprendimiento” para renovar el ámbito empresarial es sólo una de las caras de la moneda del nuevo paradigma: aquél no puede arraigar sin el concurso de tres factores que propicien un humus fértil y duradero: la renovación del marco normativo, una eficaz educación para el emprendimiento y el desarrollo de verdaderos ecosistemas empresariales. Ayudemos al emprendedor Regina Knaster Coordinadora del grupo GET del COIT [email protected] Monográfico Ecosistemas de innovación y emprendimiento educación humana como ya puso de relieve Homero hace treinta siglos. Desarrollo de ecosistemas empresariales Un ecosistema emprendedor es capaz de desarrollarse únicamente en los países que tradicionalmente han creado un tejido empresarial propio. España, no nos engañemos, sigue inmersa en el debate sobre la naturaleza de su tejido productivo. Si a estas condiciones estructurales le añadimos la profunda recesión que venimos sufriendo, el emprendimiento deja de ser una orientación vocacional para convertirse en una necesidad política y personal. Los medios de comunicación y redes sociales no son ajenas al crecimiento de iniciativas emprendedoras. Los emprendedores nacionales y foráneos entran en el olimpo de los héroes y suponen un claro impulso para jóvenes y no tan jóvenes que aparentemente no pierden nada por intentar emularles. Lo que los medios no cuentan es que dos tercios de las startups fracasan y que las que triunfan se cobran a menudo un alto coste personal y familiar. Pensemos que estos estudios se refieren en su mayoría a empresas de países que, como los Estados Unidos, poseen un ecosistema bastante consolidado. Si emprender es difícil, lo es más en España, debido a una serie de factores culturales: u El escaso –por no decir negativo– reconocimiento social que tienen los empresarios. u La aversión al riesgo y la búsqueda de seguridades que propicia el imparable Estado del Bienestar. u La exageración del modelo “self-made man” que pasa por alto la necesidad de una formación empresarial en el emprendedor. u La habitual justificación del fracaso cuando realmente se han tomado decisiones equivocadas o se han dejado de tomar cuando era menester hacerlo. Los emprendedores españoles resultan así un conjunto heterogéneo de vocaciones, preparación técnica y capacidad que, llegado el momento, han de enfrentarse a la realidad estructural para demandar una de sus primeras necesidades: financiación. Quienes se llenan la boca fomentando el emprendimiento son incapaces de facilitar a los emprendedores sus necesidades primarias. El gobierno y la banca trasladan al emprendedor la asunción de todo el riesgo, puesto que el sector bancario español difícilmente arriesga. Así que el emprendedor termina por malvenderse a los inversores particulares, inversores que resultan en muchas ocasiones demasiado cortoplacistas para permitir que las iniciativas se consoliden, comiencen a generar beneficios y, con ellos, retribución a los inversores. La fuerte dimensión especulativa de la valoración de startups genera tensiones y conflictos societarios que suponen un fuerte desgaste emocional. La burocracia requerida es otro de los factores que lastra el desarrollo inicial de una startup y roba un tiempo y unas energías ya de por sí escasos en una empresa que vive al límite de sus posibilidades. En definitiva, y teniendo en cuenta honrosas excepciones, el sector de la innovación está siendo fomentado agitadamente aunque se carece de una estructura, un ecosistema que optimice los recursos y los adapte a las necesidades reales y cotidianas de los emprendedores. Animamos a que los emprendedores den el salto. Lo que no les contamos es que todavía no hemos dispuesto una red que amortigüe su más que probable caída. En definitiva, para que el tejido productivo de un país, de una región, pueda considerarse como tal es precisa una verdadera interrelación entre los agentes que la integran. Por más que se promuevan, las iniciativas aisladas corren riesgo de perecer a menos que arraiguen en un verdadero ecosistema en el que su desarrollo esté facilitado por la proximidad y colaboración con todos los factores necesarios para propiciar su desarrollo a medio y lar - go plazo. Lo que los medios no cuentan es que dos tercios de las startups fracasan y que las que triunfan se cobran a menudo un alto coste personal y familiar. Pensemos que estos estudios se refieren en su mayoría a empresas de países que, como los Estados Unidos, poseen un ecosistema bastante consolidado.” “ Monográfico Ecosistemas de innovación y emprendimiento En el contexto de una economía globalizada, las iniciativas au tárquicas están condenadas a la desaparición. Es pues una ne cesidad de los emprendedores y una obligación de las adminis traciones avanzar hacia la integración de ecosistemas colaborativos para la creación de valor en los que interrelacionen libre y fluidamen te la educación, la investigación, la iniciativa empresarial, la fi nanciación, los reguladores y, en definitiva, todos y cada uno de los agentes indispensables para la consecución del éxito en la creación de un valor que redunde socialmente. Reconducir un modelo competitivo o dependiente en un ecosis tema colaborativo es condición para afrontar con garantías los retos presentes y futuros. Implicación del COIT-GET El impulso al emprendimiento que desarrollamos desde GET, conscientes de estas tres deficiencias estructurales que dificultan el éxito de los nuevos proyectos empresariales, se centra en el apoyo preventivo o solicitado por nuestros compañeros emprendedores trabajando por minimizar el impacto de las tres deficiencias expuestas. En el ámbito del marco normativo, el GET desarrolla recomendaciones de actuación para que sean consideradas por los diferentes agentes reguladores. En cuanto a la educación, estamos firmemente convencidos de que emprender requiere de una sólida formación empresarial, por más que los entornos estén cambiando. La asunción de riesgos no está reñida con una formación en el ámbito de los negocios: es un claro factor reductor de la incertidumbre y permite afrontar con mayores garantías los desafíos y obstáculos que conlleva emprender. Desde el GET favorecemos que las vocaciones emprendedoras mantengan una vinculación fluida con instituciones académicas a partir de la educación secundaria. En este ámbito el GET mantiene estrecha colaboración con el grupo de trabajo de formación desarrollando actividades formativas centradas en las competencias específicas de emprendedores e inversores. Para hacer eficaz nuestra tarea de catalizador del emprendimiento, en GET realizamos nuestro trabajo, en coordinación con diversos grupos de trabajo del propio COIT y con instituciones externas de carácter tanto público como privado. Facilitamos así el acceso a un ecosistema cooperativo concreto en constante crecimiento y desarrollo que sirve de referencia para la promoción de los ingenieros emprendedores que se aproximan al COIT. En este contexto se han iniciado los Techsummers conjuntamente con el grupo de jóvenes que, de un modo informal, facilitan el networking y el interés por nuevos ámbitos donde se precisan las competencias propias del ingeniero de telecomunicaciones. Al GET le queda mucho camino por recorrer pero ya en su primer año apuntamos hacia el objetivo de generar y apoyar el emprendimiento conscientes de las dificultades reales del emprendedor facilitándole, por ello, una formación que minore los riesgos e impulse la consolidación de proyectos emprendedores sólidos.3 Por más que se promuevan, las iniciativas aisladas corren riesgo de perecer a menos que arraiguen en un verdadero ecosistema en el que su desarrollo esté facilitado por la proximidad y colaboración con todos los factores necesarios para propiciar su desarrollo a medio y largo plazo.” “ The global financial crisis along with globalization and exponential growth, have shown that Spain needs to adjust to the new paradigm in order to spawn a fertile environment for entrepreneurs with revised legislation, effective education and authentic corporate ecosystems. Simplified bureaucracy, tax incentives, flexible labour laws and available financing must be achieved with modern regulations. Being an entrepreneur is tough enough anywhere but even more so in Spain as businessmen are frowned upon, the welfare state is highly risk averse, entrepreneurs tend to have poor business administration skills and faulty business decisions are not recognized as such or in due time. Entrepreneuring continues

vano, desde 2007, cuando empezó la crisis, hasta 2013, en España el número de aceleradoras ha pasado de 5 a 40. Esto supone un aumento de más del 600% en España. Es cierto que el informe no realizaba un análisis exhaustivo de la actividad concreta llevada a cabo desde cada una de las iniciativas y, de hecho, son muy desiguales en los modelos de negocio o en lo que se aporta al emprendedor, pero el volumen de iniciativas no deja de ser significativo. En el caso de Europa ocurre algo similar. Hay más aceleradoras e incubadoras en estos diez países de Europa analizados que en todo Estados Unidos. Pero también lo es que se trata de iniciativas bastante desiguales en lo que respecta a los modelos de negocio y que la cantidad no siempre va acompañada de calidad. Aún así, que Europa haya crecido en número de aceleradoras un 400% en plena crisis es un hecho muy destacable. Destruyendo mitos: Mito 1: Europa es un continente zombi desde el punto de vista del emprendimiento, de la innovación y de las nuevas tecnologías. El estudio demuestra todo lo contrario: Europa cuenta, en 2013, con más de 260 aceleradoras de startups. Esto sitúa al continente por delante (30%) de Estados Unidos con unas 200 según los principales estudios realizados. Esto significa que, en términos per cápita, Europa tiene tantas o quizá más aceleradoras e incubadoras que EE.UU. Mito 2: La crisis nos ha sacado del mapa emprendedor y tecnológico. Más bien, al contrario, Europa está mostrando una vitalidad creciente en el ámbito emprendedor. Según los resultados obtenidos en nuestro estudio, se confirma que estamos asistiendo a un boom anti-cíclico de iniciativas emprendedoras a pesar del entorno económico adverso. Desde el inicio de la crisis en 2008, los programas de aceleración de startups se han incrementado casi un 400% en los 10 principales países del continente. Esto se traduce en que, si antes de la crisis la proliferación as aceleradoras e incubadoras han supuesto una aportación novedosa a la promoción del espíritu empresarial en todo el mundo y han ayudado a toda una generación de jóvenes empresas, sobre todo de alta tecnología, a crecer y prosperar. En 2013 nos propusimos hacer un análisis de los ecosistemas emprendedores en Europa, con el objetivo de inferir las mejores prácticas del análisis de las diferentes iniciativas y obtener un mapa de las aceleradoras de emprendimiento en el continente, con el que no se contaba hasta la fecha. Conocer fielmente la situación, debía ayudarnos para el desarrollo del programa Talentum Startups*. Comenzamos analizando el caso español, y descubrimos, no sin sorpresa, que España contaba con muchísimas iniciativas de emprendimiento, que le situaban como el segundo país de Europa en número de aceleradoras e incubadoras dentro de los diez países analizados. No en L Monográfico Ecosistemas de innovación y emprendimiento A menudo nos dicen que Europa está perdiendo el tren de la innovación y de la tecnología. Lo cierto es que grandes iconos europeos han caído, como Nokia, y que no tenemos startups en primera liga mundial (o muy pocas), si pensamos en valoraciones, o muchas empresas que cotizan en el Nasdaq. Pero hay también otra manera de verlo y apuntar al dinamismo creciente de los ecosistemas emprendedores y de startups en Europa. A mediados del 2013 hemos llevado a cabo un amplio estudio en los 10 principales países europeos, haciendo un mapa completo de todas las aceleradoras e incubadoras que hay. Los resultados invitan a destruir algunos mitos sobre Europa y apuntan varias sorpresas. Sobre el boom de las aceleradoras. Europa: ¿Un continente zombi? Javier Santiso Director. Global Affairs & New Ventures, Telefónica S.A. @JavierSantiso Monográfico Ecosistemas de innovación y emprendimiento de aceleradoras se producía a una tasa de crecimiento interanual del 14%, desde el 2008, este ratio se ha duplicado hasta el 29%. El mensaje es claro: La crisis ha contribuido a incrementar la velocidad de proliferación y consolidación del ecosistema emprendedor europeo. Estamos presenciando una explosión de startups en todo el continente, más allá incluso de Londres o Berlín, los grandes “hubs” europeos. Estamos viendo proliferar las iniciativas con dos grandes modelos regionales: en un extremo están Francia y Reino Unido, con el grueso de las aceleradoras concentradas en una sola ciudad (París y Londres, respectivamente) y en el otro extremo países como Suecia o España, con aceleradoras desplegadas más allá de una sola ciudad: Estocolmo y Gotemburog, en el caso de Suecia o Madrid y Barcelona, en el caso de España. Mito 3: Los países afectados por la crisis se han derrumbado desde el punto de vista del emprendimiento tecnológico. La realidad también contradice esta afirmación. En Irlanda o España, países fuertemente afectados por el tsunami financiero y económico, se han disparado las iniciativas. En España en particular, las tasas de emprendimiento tecnológico están repuntando hásta niveles del 10% del total de emprendimiento, desde niveles bajos, dos veces inferiores a éstos antes de la crisis. El caso de Figura 1. Hay más aceleradores en Europa que en todo EE.UU. Figura 2. Crecimiento explosivo de las aceleradoras desde 2008. Fuente: Telefónica Global Affairs & New Ventures Research, 2013. Países donde se ha realizado el estudio: UK, Irlanda, Francia, Holanda, Alemania, España, Italia, R. Checa, Eslovaquia & Suecia. Fuente: Telefónica Global Affairs & New Ventures, 2013. 1: Programas que incluyen Aceleradoras, Incubadoras y Company Builders en 10 paises EU (UK, Irlanda, Francia, Holanda, Alemania, España, Italia, Rep. Checa, Eslovaquia & Suecia). 2: Estimación basada en: seed-db.com, findhebest. com and TechCocktail Report 2012. Ecosistemas de innovación y emprendimiento España es particularmente llamativo y demuestra que la vitalidad de su ecosistema emprendedor es aún mayor que la de otros países europeos impactados en menor medida por la crisis: España ha visto crecer sus programas de aceleración en los últimos cinco años en un 660%, pasando de cinco aceleradoras en 2008 a un total de 38 en 2013. Cierto la cantidad no habla de la calidad. Pero es muy llamativo que tras el Reino Unido (con unas 50 aceleradoras de startups, récord europeo, casi todas ellas en Londres), se asoma ahora España (con 38), incluso por delante de Francia y Alemania. En 2013, las aceleradoras españolas siguen brotando, con nuevas iniciativas por ejemplo en Málaga, Valencia, A Coruña o Sevilla, todas ellas por lo tanto más allá del eje Madrid-Barcelona. Recomendaciones para una Europa 3.0 Sobre la base de los resultados del informe, expuestos en este artículo, extractamos algunas recomendaciones que podrían contribuir a fortalecer el emprendimiento en Europa: u Europa cuenta con un ecosistema emprendedor diverso. Cada país requiere diferentes soluciones. Un modelo único para toda Europa no es válido. Las medidas para prestar ayuda a las startups deben tener en cuenta el nivel de centralización del ecosistema, los diferentes problemas que afrontan, la madurez, así como el nivel de especialización de cada ecosistema. Monográfico Figura 4. Europa se está quedando rezagada en cuanto a financiación Venture Capital. Fuente: Telefónica Global Affairs & New Ventures based on EVCA, 2013. Figura 3.En España el número de aceleradoras ha crecido más que en ningún país. Fuente: Telefónica Global Affairs & New Ventures Research, 2013. Países donde se ha realizado el estudio: UK, Irlanda, Francia, Holanda, Alemania, España, Italia, R. Checa, Eslovaquia & Suecia. Monográfico Ecosistemas de innovación y emprendimiento u Europa se está quedando rezagada en cuanto a financiación Venture Capital (ver Figura 4), por lo que hay que tener cen cuenta los gaps de financiación: cada ecosistema tiene necesidades diferentes y hay que tener en cuenta los problemas de financiación de cada ecosistema. u Los programas especializados pueden revolucionar los sectores tradicionales, por lo que hay que incentivar aquellos programas especializados con el 50% de los recursos financieros destinados a programas de startups y mantener así el equilibrio entre programas generalistas y especializados. u Las startups europeas deben tener más presencia internacional. Las fronteras no deben ser una barrera para ninguna startup. El mercado europeo debería ser accesible para ellas. u Las economías europeas están adelantando a las europeas en atractivo inversor: hay que simplificar y unificar. Reducir la burocracia y mejorar el establecimiento de las startups en otros lugares de Europa distintos al de su origen. u Hay que mejorar el acceso a la información por parte de las startup y aumentar la transparencia haciendo comparable la información en los distintos países. u Debemos dar más protagonismo a los emprendedores para que sean un modelo a seguir por los jóvenes. u Las aceleradoras de las escuelas de negocio deben tenerse en cuenta y aprovechar su potencial para el desarrollo de nuevos negocios. Debemos cerrar el círculo: invertir en hubs universitarios, institutos de investigación y en los Venture Labs de Escuelas de Negocio, dedicando al menos el 50% de los recursos europeos a estas instituciones. u Las carreras universitarias con más contenido tecnológico dejan de ser una preferencia para los nuevos alumnos (ver Figura 5). Debemos canalizar el talento técnico hacia la creación de nuevos proyectos empresariales. Crear un “Erasmus” específico para “coders” y “hackers” podría ayudar a mitigar la fuga de cerebros hacia otras economías. Conclusiones Europa tiene un ecosistema emprendedor que late fuerte a la vez que diverso, con un gran potencial a desarrollar. El reto será obviamente anclar estas iniciativas, que prosperen y se ensanchen. Quedan muchas piezas por ajustar: si bien el número de fondos de venture capital de cierto tamaño (más de 100 millones de euros) sigue siendo escaso, sobre todo en Europa continental, también empiezan a estructurarse equipos grandes. Igualmente empieza haber cada vez más emprendedores que buscan financiación internacional, más allá de su país, incluso procedente de Estados Unidos. Lo primero que hay que hacer es consolidar las aceleradoras que existen: no todas tienen fondos de capital semilla, de acompañamiento, algunas proveen más servicios que otras… Hay que pensar también en las escuelas de negocio, que tienen mucho conocimiento que transferir. De hecho, en España hay tres muy potentes. Hay escuelas de negocio que tienen aceleradoras e incluso redes de business angels. Así que habría que pensar a nivel europeo cómo fortalecer lo que se está haciendo en torno a estas escuelas de negocio. Figura 5. Ingenieros en informática y telecomunicaciones Fuente: Telefónica Global Affairs & New Ventures based on Eurostaat and TIC,jobs, 2013. – 40% 8% 13% La cantidad no habla de la calidad, pero es muy llamativo que tras el Reino Unido (con unas 50 aceleradoras de startups, récord europeo, casi todas ellas en Londres), se asoma ahora España (con 38), incluso por delante de Francia y Alemania.” “ Ecosistemas de innovación y emprendimiento Monográfico Estamos bastante lejanos de modelos como los de Stanford, en Estados Unidos, dónde si una startup de un alumno suyo consigue capital externo, la entidad se compromete a poner el equivalente al 10%. Además, no se trata solo de dinero sino de marca. Con este tipo de iniciativas estás poniendo la marca Stanford en una empresa y esto es muy valioso. En definitiva, deberíamos pensar cómo fortalecer más este ecosistema. Así, por ejemplo, si hay un fondo de 100 millones de la UE para aceleradoras, se podría plantear que la mitad se destinada a éstas y la otra mitad a modelos de negocio más apalancados en escuelas de negocio o universidades. Sin duda, hay que incluir de facto y potenciar las escuelas de negocio a escala europea y española en particular. Con respecto a cinco años atrás, y en particular en el caso español, los pasos han sido grandes, muchos en la buena dirección. Dicho esto todavía nos quedan mitos por tumbar. No somos Palo Alto ni tampoco Tel Aviv. Inventaremos un modelo sui-generis. En cualquier caso esto no es (sólo) un continente de museos y restaurantes (que también los tenemos y de primera liga mundial), ni tampoco de viejas piedras y lindas playas (que también podemos disfrutar). Europa no es un continente zombi.3 * Talentum Startups de Telefónica es un programa de innovación abierta cuyos pilares fundamentales son el talento joven, la tecnología y el emprendimiento. Talentum Startups invierte en jóvenes, en innovación y potencia el emprendimiento como motores de crecimiento. Los jóvenes universitarios que participan en el programa tienen la oportunidad de desarrollarse profesionalmente en entornos de alta innovación tecnológica y afrontar su futuro profesional desde una perspectiva muy diferente. Al mismo tiempo, el programa Talentum Startups supone un importante impulso para el ecosistema emprendedor, ya que las startups del programa se ven fuertemente reforzadas en su parte tecnológica con, aquello que más valoran actualmente, recursos tecnológicos. Para mas información: https://blogthinkbig.com/cat/talentum Several myths surround the topic of startups and technology incubators in Europe as disclosed by the surprising results of a study performed in mid 2013 covering the 10 largest European economies. Actual data revealed that Europe has 30% more startup accelerators than the USA and that the global financial downturn has not thrown Europe off the technology entrepreneurial map. A common model is not valid for Europe’s diverse ecosystem which has varying needs and financing issues. European startups should have greater international presence while they need to set firm roots in order to thrive and prosper. Europe: A Zombie Continent?